Boa tarde, pessoal!
Hoje, vou esclarecer alguns
aspectos sobre o uso do ultrassom terapêutico. Um recurso amplamente usado na prática da fisioterapia, que vem sendo verdadeiramente marginalizado
por alguns “profissionais”. Então, vamos lá!
INTRODUÇÃO
Mesmo eu sendo um adepto assumido
pela terapia manual e pela cinesioterapia, acho que é de fundamental
importância que o fisioterapeuta domine, nem que minimamente, qualquer recurso
terapêutico que ele se dispõe a usar como conduta com o seu paciente. Como eu
sempre falo: “fisioterapeuta tem que ter um arsenal terapêutico. Se um recurso
não der certo, tente outro”. Afinal, estamos lhe dando com seres humanos, então
não é porque deu certo com a maioria, que obrigatoriamente vai dar com todos.
Por isso, a importância de estudar e manter-se atualizado, com o máximo
possível de “ferramentas de trabalho”. Mas, infelizmente, não é o que acontece com
muitos profissionais. Em alguns casos, o profissional acaba por sucumbir ao
meio onde estão empregados, acabam se acomodando e adotando os tais “protocolos
de tratamento). Principalmente, quando se fala de eletrotermofototerapia, que
alguns “profissionais” acham que é só ligar o aparelho, “tratar” o paciente, e
depois mandar embora. Não somente os recursos eletrotermofototerapêuticos, como
qualquer outro, devem ser aplicados com responsabilidade e conhecimento
técnico! Dessa forma, é obrigação do fisioterapeuta (e de qualquer profissional
de saúde!) se atualizar e oferecer o melhor tratamento possível ao paciente que
encontra-se sob os seus cuidados.
Por exemplo, a terapia manual é
fascinante, me encanta desde a época da graduação, com diferentes técnicas e
manobras fantásticas, resultados rápidos e etc., mas, convenhamos que muitas
dessas técnicas e manobras, estão longe de ter um bom nível de evidência
científica, mesmo com bons resultados na prática clínica diária. Ou seja,
também tem muita gente usando a terapia manual (ou técnicas manuais) de forma
indiscriminada. Já ouvi alguns colegas dizendo “ eu nunca usei um aparelho na
vida! ”. Enfim, respeito a opção de cada um. Até porque, realmente cada
profissional acaba tendo suas preferências terapêuticas (desde que não seja
empirismo!). Isso é comum, e acaba surgindo através da experiência clínica
adquirida por cada um, através dos resultados obtidos ao longo dos anos de
experiência. Óbvio que existem os “charlatões”, que quando falam sobre “seus
métodos de tratamento”, dizem que tratam e resolvem tudo. Para esses eu só digo
uma coisa: menos, né?!
Então, após essa minha breve (nem tão breve
assim!rs) opinião sobre o tema, vamos ao ultrassom terapêutico!
CONCEITOS E BASES FÍSICAS DO ULTRASSOM TERAPÊUTICO
O ultrassom terapêutico é um
recurso físico que se utiliza de energia mecânica, gerando uma onda mecânica em
alta frequência para promover efeitos terapêuticos no tecido biológico. Essas
tais “ondas mecânicas”, dependem de um meio denso (aquoso ou gel) para serem
propagadas. O ultrassom possui uma frequência de emissão que varia de 1 a 3MHZ
na maior parte dos equipamentos. Essa variação na frequência de emissão é
importante pra definir as estruturas ou tecidos que serão atingidos, sendo o
ultrassom de 1MHZ mais profundo (3 – 5cm) e o de 3MHZ mais superficial (1 –
2cm). Isso é importantíssimo na hora da escolha terapêutica! O que isso quer
dizer? Isso significa que a menor frequência (1MHZ) consegue gerar maior
comprimento de onda e menor taxa de absorção, ganhando assim mais profundidade
e consequentemente sendo absorvido por tecidos mais profundos (Ex: osso). Já a
menor frequência (3MHZ), gera menor comprimento de onda e maior taxa de
absorção, sendo rapidamente absorvida por tecidos mais superficiais (Ex:
epicôndilo medial do cotovelo – que também é osso). Notaram que tanto no
ultrassom de 1MHZ, como no de 3MHZ eu dei como exemplo estruturas ósseas? Pois é.,
portanto, não é a estrutura que determina o tipo de frequência de emissão que
você vai escolher (1 ou 3MHZ), mas sim a profundidade da estrutura (ou tecido)
que você quer atingir. Ok?! Por isso que provavelmente vocês já ouviram alguém
falando: “O ultrassom de 1MHZ é pra fisioterapia e o de 3MHZ é pra estética”, isso
se deve as camadas atingidas por um (1MHZ) e pelo outro (3MHZ) – Figura abaixo –
Mas, Como acabamos de ver, não é bem assim, né?! Não necessariamente o ultrassom
de 3MHZ tem que ser usado somente para fins estéticos.
Diferentes frequências de
emissão do ultrassom.
APLICABILIDADE DO ULTRASSOM TERAPÊUTICO
Antes de você usar ou adquirir um
aparelho de ultrassom, algumas informações devem ser levadas em consideração. É
importante saber que os feixes de ultrassom não são homogêneos na sua geração
pelo transdutor, ou seja, esses feixes podem variar. Mas o que isso quer dizer,
né?! Resumidamente, isso significa que quanto mais heterogêneo for o feixe, menor
é a qualidade. Essas informações costumam vir presas no cabo do transdutor, mas muita gente se quer
verifica (por negligência ou falta de conhecimento). Essas variações dos feixes
vêm descritas como taxas de não uniformidade do pulso (ou BNR, do inglês beam non-uniformity ratio). De forma
simples, quanto menor for o BNR (entre 2 e 6), maior será a qualidade do feixe
ultrassônico gerado (feixe mais homogêneo). Tendo assim, menor risco de gerar
picos indesejados e possíveis desconfortos ao paciente. Veja na figura abaixo
como um BNR elevado (heterogêneo) pode causar picos de intensidades indesejados.
Comparação entre a emissão
por equipamentos com diferentes BNR.
Por isso que alguns alunos as vezes
chegam e me perguntam: “ Alex, ultrassom pode gerar dor? ”. O uso do ultrassom
não é pra causar desconforto ao paciente, mas o BNR elevado, juntamente com a
intensidade alta, são responsáveis por esses possíveis desconfortos. Por isso,
é prudente usar um aparelho com BNR baixo, principalmente quando for usar parâmetros
com alta intensidade (mas não somente!).
MODOS DE EMISSÃO
De forma simples e direta, são dois
os modos de emissão do ultrassom terapêutico: pulsado (fase aguda e subaguda da
lesão) e contínuo (fase crônica). O modo contínuo tem o potencial de gerar
calor nos tecidos e o modo pulsado tem seus efeitos terapêuticos explicados
pelos estímulos mecânicos atérmicos oferecidos. Ambos os modos têm como
principal efeito auxiliar no reparo tecidual. Dependendo da escolha do modo de
emissão, alguns aparelhos podem oferecer ainda a opção de emissão dada em
ciclos de trabalho (DC, do inglês duty
cycle). No modo contínuo ele mantém um DC de 100%, já no pulsado o DC pode
variar entre 50%, 20% e 10%. Mas o que isso quer dizer? Vamos pegar como o
exemplo o ultrassom emitido com um DC de 50%. Isso significa que a taxa de
pulso é de 1:1; ou seja, um pulso ligado e um desligado. Dessa forma, a geração
de calor vai ser bem discreta, devido a dissipação do calor. Isso também vale
para os outros tipos de DC (10% e 20%), que vão ter uma geração de calor
praticamente insignificante.
- O texto já tá ficando extenso,
né?! Vou partir pra parte mais prática logo!
APLICAÇÃO DO ULTRASSOM NA PRÁTICA CLÍNICA
Primeira decisão clínica antes de
usar o ultrassom é definir qual frequência usar: 1 ou 3MHZ? Lembra que depende
da profundidade do tecido?! Só lembrar que essa frequência tem uma relação
inversamente proporcional, ou seja, quanto maior o MHZ, menor a profundidade e
vice-versa.
Segunda decisão é definir o modo de
emissão: pulsado ou contínuo? Pra tomar essa decisão é necessário levar em
consideração a fase inflamatória da lesão, lembram?! De forma simples,
sugere-se que em uma resposta inflamatória aguda, deve-se optar pelo modo
pulsado com DC de 10% ou 20%; na fase de reparo fibroblástico, modo pulsado com
DC de 50%; na fase de remodelagem, modo contínuo com DC de 100%.
- Caso não lembre, sugiro relembrar
as fases do reparo tecidual.
Próxima decisão é definir a
intensidade. É importante lembrar que dose e intensidade são coisas diferentes:
Dose: Significa ação de doar,
aquilo que pode ser doado, no caso do ultrassom, a energia mecânica que é
doada, portanto a dose energética do ultrassom é medida em forma de joules (J).
Intensidade: está relacionada com a
potência que a energia mecânica será ofertada ao tecido, e essa é medida em W
(potência total) ou em W/cm² (potência relativa a um centímetro quadrado).
A intensidade está relacionada a “energia
de um golpe”. Dessa forma, podemos fazer uma analogia da seguinte forma: qual
intensidade o tecido suporta apanhar? Na fase mais aguda o tecido suporta “golpes
mais fracos” e na crônica “golpes mais fortes” (obviamente pela fragilidade dos
tecidos em cada fase).
Resumindo: fase aguda 0,1-0,3W/cm²; subaguda 0,3-0,5W/cm²;
crônica 0,5-0,8W/cm².
E pra terminar, vamos falar sobre o
tempo de aplicação para que se entregue a dose ideal (medida em J). Vou tentar
simplificar, porque envolve cálculo (algo que os alunos geralmente fogem!rs)
Alguns autores sugerem que uma dose
média de 20J é interessante no processo de reparo tecidual. A partir disso,
algumas conclusões foram tiradas:
Dose na lesão: Aguda (15 – 25J);
Subaguda (25 -35J); Crônica (35 – 45J).
Com essa informação, é só aplicar a
lei de Joule (relação entre energia doada, potência e tempo). D: dose (J); W:
potência (W); T: tempo (s); A: área (cm²).
Fórmula: D=(W .
t)/A
Para colocar o tempo como variável
a ser descoberta, usa-se: t=(D .
A)/W
Tempo = Área/ERA
Exemplo:
Área: 4 (largura) x 8
(comprimento) = 32; ERA = 4 cm; 32/4 = 8 min
ORIENTAÇÕES DE USO
Nunca ligue o ultrassom antes de
acoplá-lo ao local a ser tratado;
O cabeçote deve estar totalmente em
contato com a superfície a ser tratada;
Nunca mantenha o cabeçote parado
(evitar ondas estacionárias);
Use movimentos suaves (circulares
ou longitudinais) para deslizar o cabeçote;
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como podemos ver, o ultrassom não é
tão simples como algumas pessoas fazem parecer, né?! Por mais que alguns
colegas usem o ultrassom terapêutico (ou qualquer outro recurso
eletrotermofototerapêutico) como principal conduta em algumas lesões, EU,
continuo com o pensamento de que qualquer recurso eletrotermofototerapêutico deve
ser usado de forma complementar ao tratamento. Sabendo que, sem dúvidas,
existem situações que isso pode não ser possível ou até mesmo indicado.
Lembrando que não existe “receita de bolo”, existe raciocínio clínico!
Espero ter ajudado, até a próxima!
Obs¹: Os textos desse blog são baseados em literatura cientifica
(artigos e livros) e na experiência profissional do autor.
Obs²: Os textos desse blog servem como dicas e esclarecimentos para os
leitores. Sendo assim, não substitui a orientação de um profissional de saúde
habilitado, caso seja necessário.
Fonte e leitura sugerida:
1- Draper D, Castel J, Castel D.
Rate of temperature increase in human muscle during 1MHZ and 3MHZ continous
ultrasound. J Orthop Sports Phys Ther. 1995 Oct;22(4):142-50;
2- Indústria Brasileira de
equipamentos médicos. SONOPULSE compact [manual] Amparo: IBRAMED; 2008 [acesso
em 2015 dez 12]. Disponível em: http://www.ibramed.com.br/wp-content/files_mf/1365184922SonopulseCompact.pdf
3- Speed C. Therapeutic ultrasound
in soft tissue lesions. Reumatology. 2001 Dec;40(12):1331-6;
4- Haar G. Therapeutic applications
of ultrasound. Prog. Biophys. Mol. Biol. 2007 Jan-Apr;93º(1):111-29;
5- Jorge FS. Aspectos relevantes em
ultrassonoterapia e laserterapia. In: Sociedade Nacional de Fisioterapia
Esportiva; Oliveira RR, Macedo CSG, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização
em Fisioterapia Esportiva e Traumato-Ortopédica: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2015. P.41-84. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v.1);
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