ENTORSE LATERAL DE TORNOZELO: PARTE II (AVALIAÇÃO)

Boa noite, galera!

No texto anterior, iniciamos o tema “entorse lateral de tornozelo”, esclarecendo alguns pontos importantes, como: aspectos anatômicos, triagem para bandeiras vermelhas e classificação da entorse lateral de tornozelo por graus de gravidade (caso não tenha lido o texto anterior clique aqui).

Dando continuidade ao assunto, hoje vamos começar a falar um pouco sobre a avaliação fisioterapêutica, através de testes e medidas específicas, confiáveis e funcionais, como:

- Avaliação da Amplitude De Movimento;

- Edema;

- Questionários e escalas funcionais;

- Testes ortopédicos;

- Testes funcionais;

- Estabilidade.

É importante saber que a história clínica e o exame físico são suficientes para um diagnóstico correto da entorse lateral de tornozelo. Mas, em alguns casos, exames complementares como a radiografia podem ser necessários. Principalmente, em casos agudos e quando indicados pelas regras de Ottawa (ver texto anterior). Portanto, é bom ficar atento a isso. Vamos começar falando da Amplitude de Movimento (ADM), ok?! Vamos lá!

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Na prática clínica diária, a quantidade de movimento da articulação do tornozelo costuma ser mensurada através da goniometria passiva tradicional, geralmente com o paciente em prono, com Cadeia Cinética Aberta (CCA), joelho em flexão e extensão para os movimentos de dorsoflexão e flexão plantar, respectivamente.

Entretanto, devido à biomecânica do gesto esportivo do salto (um dos principais mecanismos de lesão da entorse lateral), acaba sendo mais interessante avaliar a ADM em Cadeia Cinética Fechada (CCF), com suporte do peso corporal. Tal procedimento, é conhecido como teste de Lunge (figura 1).

Além de ser mais especifico, por ser realizado em CCF, alguns trabalhos já mostraram que o teste de Lunge tem uma maior confiabilidade intra e interexaminador quando comparado a goniometria (Bennell et al, 1998; Venturini et al, 2006). Então, por que continuar usando somente a gonimometria tradicional, certo?! A goniometria continua sendo uma excelente ferramenta para prática clínica (mesmo com suas limitações), mas devemos estar atentos a outras formas simples, confiáveis e mais especificas para mensuração da amplitude movimento, em determinadas situações (como essa!).

Figura 1 - Teste de Lunge.

Execução do Teste

1- Paciente está de frente para a parede com cerca de 10 cm entre os pés e a mesma;

2- Desloca posteriormente a perna contralateral ao lado que será avaliado;

3- Dobrar o joelho da perna que ficou à frente até tocar na parede (mantendo o calcanhar no chão);

4- Se o paciente não conseguir tocar o joelho na parede sem o calcanhar sair do solo, mova o pé mais perto da parede e em seguida repita o movimento;

5- Se o joelho tocar facilmente a parede sem o calcanhar sair do solo, mova o pé mais para longe da parede e em seguida repita o movimento;

6- Repita o passo 5 até o paciente conseguir tocar de forma simples o joelho na parede sem tirar o calcanhar do solo.

Medida:

a) Distância entre a parede e o hálux (< 9 - 10cm é considerado restrito);

b) O ângulo formado pela tuberosidade anterior da tíbia e o eixo vertical (< 35 - 38 graus é considerado restrito).

Indica-se avaliar também o pé contralateral (simetria é o ideal).

EDEMA

Uma forma simples de medir a quantidade de edema é a perimetria em 8 (figura abaixo), que também apresenta uma boa reprodutibilidade interexaminador (ICC = 0,99) e intraexaminador (0,98) (Martin et al, 2013). Os pontos de referência são: sulco anterior da tíbia, maléolo lateral e medial, base do 5º metatarso e planta do pé.

Figura 2 - Mensuração do edema - Perimetria em 8.

ESCALAS FUNCIONAIS

Essa é uma parte que eu particularmente gosto muito! De que adianta, por exemplo, eu quantificar a ADM do meu paciente e ver que ele tem restrição, se eu não souber qual o impacto disso nas suas atividades de vida diária ou funcionais? Cuidado, os números são frios. 

Eu posso ter um paciente que apresente uma limitação de ADM “significativa”, porém isso não tem um impacto relevante em suas atividades funcionais. Assim como, eu posso ter um paciente que não tenha nenhuma restrição significativa de ADM, mas apresente uma limitação funcional considerável.

Aí você se pergunta: “Mas como eu vou avaliar a função do meu paciente? ” Fácil! Através de questionários e escalas funcionais, que são amplamente usadas tanto na prática clínica quanto na pesquisa cientifica, combinando eficiência, confiabilidade e baixo custo.

Para entorse lateral de tornozelo, existem vários instrumentos para avaliar as medidas de desfecho da evolução do estado clinico e funcional dos pacientes. Entretanto, nem todos instrumentos apresentam fortes evidências para apoiar o seu uso na prática clínica. Por isso, vou citar uma que foi traduzida, validada e adaptada culturalmente para uma versão brasileira, que eu uso na minha prática diária e tem melhor qualidade metodológica, a Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

A LEFS foi criada baseada nos conceitos estabelecidos pelo modelo de incapacidade e funcionalidade elaborado pela Organização Mundial e Saúde (OMS). Ela é aplicada em indivíduos com alterações ortopédicas nos membros inferiores, por isso é considerada um instrumento especifico para o segmento do tornozelo.

A LEFS é composta por 20 itens variados, que avaliam restrição de participação e limitações de atividade, com cada item pontuando no máximo 4 pontos, com escore máximo de 80 pontos (estado funcional normal). O questionário é simples, pode ser autoaplicado pelo paciente, com tempo aproximado de 2 minutos para completar todos os itens.

Lembrando que, a escala deve ser aplicada antes e após as intervenções terapêuticas. Proporcionando assim, um acompanhamento mais fidedigno e confiável dos parâmetros clínicos e funcionais dos pacientes com entorse lateral de tornozelo.

Segue o link do artigo de tradução e validação da LEFS versão brasileira:

http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v17n3/1413-3555-rbfis-17-03-0272.pdf

TESTES ORTOPÉDICOS

Assim como vários testes ortopédicos de outras articulações, os testes para avaliação do complexo ligamentar lateral do tornozelo (gaveta anterior e inclinação talar), não apresentam uma acurácia diagnóstica tida como desejável. Entretanto, alguns autores sugerem que os níveis de reprodutibilidade podem ser aceitáveis se os testes forem realizados entre 4 e 5 dias após a lesão, associado com a dor à palpação nos maléolos e presença de hematoma (Inklaar & Van Beek, 2011: Michel et al, 2013). 

Isso deve-se principalmente ao quadro álgico intenso e difuso no período agudo pós-lesão, o que dificulta a exata localização da dor, além de o teste de gaveta ser geralmente negativo ou impossível de realizar devido a dor e edema, não sendo confiável nessa fase.

Os dois principais testes são o de gaveta anterior e o estresse em inversão, também conhecido como inclinação talar (figuras abaixo). O teste de gaveta anterior detecta o deslocamento anterior excessivo do tálus em relação a tíbia, sugerindo comprometimento do ligamento talofibular anterior. O teste de estresse em inversão ou inclinação talar avalia o movimento excessivo do tálus para dentro em relação à pinça bimaleolar, sugerindo comprometimento do ligamento calcaneofibular caso apresente instabilidade articular. É importante executar os testes no lado não lesionado para comparar o grau de mobilidade articular.

Figura 3 - Teste de inclinação talar (esquerda) - Teste de gaveta anterior (direita).

TESTES FUNCIONAIS

Os testes funcionais são extremamente importantes para avaliar os pacientes no período pós-agudo, esses devem incluir medidas sobre a limitação de atividade e restrição de participação, como os vários testes de salto. Três testes são mais frequentemente usados, são eles o salto simples para frente, salto lateral e o salto em figura de 8.

Salto simples para frente: mede a distância em que o indivíduo se desloca anteriormente em um único salto. O paciente fica sobre o membro envolvido e se desloca o máximo possível na direção anterior com um salto simples. A distância entre a posição inicial e o calcâneo é mensurada em centímetros.

Salto lateral: mede a distância em que um indivíduo se desloca lateralmente em três saltos contínuos em um único membro. A distância entre os saltos laterais é mensurada a partir da região lateral do calcâneo. Alterações acima de 15% estão relacionadas com diminuição da função do tornozelo e/ou dor durante atividade esportiva.

Salto em figura de 8: mede a quantidade de tempo necessária para saltar duas vezes sobre o membro envolvido em torno de uma figura de 8. O paciente fica sobre o membro envolvido atrás de uma linha de partida determinada por um cone. O segundo cone é colocado a 5 metros de distância do primeiro. Os indivíduos são instruídos a saltar o mais rápido possível em um padrão de 8 figura de oito, duas vezes ao redor dos 2 cones.

Algumas informações importantes: é permitido usar o balanço dos braços e um agachamento prévio durante a execução dos testes. O padrão de comparação dos testes é sempre o membro contralateral (não envolvido na lesão), tendo como valor limite uma diminuição de até 15%.

ESTABILIDADE

A estabilidade corporal pode ser avaliada por testes funcionais simples durante o exame físico, como o Star Excursion Balance Test (SEBT) modificado, ou por meio de exames complementares biomecânicos, como a estabilometria. Como a ideia é ter uma ferramenta simples e que todos tenham acesso, vou falar do SEBT modificado.

O SEBT modificado foi descrito por Plisky et al (2006), sendo um teste funcional amplamente utilizado para avaliação da estabilidade, uma vez que é possível mensurar o alcance funcional do membro inferior nas direções anterior, posterolateral e posteromedial. Abaixo segue uma breve descrição do teste.

O paciente é o orientado a permanecer com o pé de apoio centralizado sobre a intersecção das linhas (anterior = A, posterolateral = PL e posteromedial = PM). Então, a posição em apoio unipodal é mantida enquanto o membro inferior contralateral alcança a maior distância possível sobre as linhas (fitas métricas), então o valor é medido (figura abaixo). Devem ser realizadas três tentativas para cada direção. A pontuação do SEBT pode ser calculada dividindo a soma das distâncias máximas alcançadas (em centímetros) nas três direções, pelo comprimento real do membro inferior (LL) avaliado e, por fim, multiplicado por três. Os valores finais então podem ser expressos em porcentagem multiplicando-se por 100, como segue na equação proposta por Filipa et al (2010), sendo a média de três tentativas utilizada como score final: SEBT = (A + PM + PL) / (LL X 3) x 100.

O comprimento do membro inferior pode ser feito pelo método tradicional, mensurando a distância entre a espinha ilíaca antero superior e o maléolo lateral com uma fita métrica.

Após realizar o SEBT no lado acometido, deve-se realizar também no lado contralateral para servir como parâmetro de comparação.

Figura 4 - Star Excursion Balance Test (SEBT).

Então pessoal, espero que tenham gostado e que as informações apresentadas hoje sejam úteis na prática clínica diária de vocês. No próximo texto, vamos falar sobre os tipos de intervenções terapêuticas na entorse lateral de tornozelo.

Qualquer dúvida, entrem em contato via e-mail ou podem deixar perguntas nos comentários.

Abraços e até a próxima!

Obs¹: Os textos desse blog são baseados em literatura cientifica (artigos e livros) e na experiência profissional do autor.

Obs²: Os textos desse blog servem como dicas e esclarecimentos para os leitores. Sendo assim, não substitui a orientação de um profissional de saúde habilitado, caso seja necessário.

Fonte e leitura sugerida:

1- Stiell et al. Ottawa ankle rules for radiography of acute injuries. N Z Med J. 1995 Mar;108(996):111;

2- Van der Wees et al. KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with acute ankle sprain. Dutch J Physical Therapy. 2006;116(5):1-25;

3- Plisky et al. Star Excursion Balance Test as a Predictor of Lower Extremity Injury in High School Basketball Players. J Orthop Sports Phys Ther. Volume 36. Number 12. December 2006;

4- Venturini et al. Confiabilidade Intra e Interexaminadores de Dois Métodos de Medida da Amplitude Ativa de Dorsiflexão do Tornozelo em Indivíduos Saudáveis. Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 10, n. 4, p. 407-411, out./dez. 2006;

5- Waterman et al. The epidemiology of ankle sprains in the United States. J Bone joint Surg Am. 2010 Oct 6;92(13):2279-84;

6- Martin et al. Ankle stability and movement coordination impairments: ankle ligament sprains. J Orthop Sport Phys. 2013 Sep;43(9):A1-40;

7- Rabello et al. Relação Entre Testes Funcionais E Plataforma De Força Nas Medidas De Equilíbrio Em Atletas. Rev Bras Med Esporte – Vol. 20, No 3 – Mai/Jun, 2014;

ENTORSE LATERAL DE TORNOZELO: PARTE I

Boa tarde, pessoal!

Hoje, vamos começar a falar um pouco sobre a entorse lateral de tornozelo. Tema “batido”, né?! Pois é. Principalmente na graduação, com a minha experiência na supervisão de estágio, os alunos muitas vezes chegam querendo um caso “diferente” pra atender. Aquele caso mais raro, incomum, que poucas pessoas já viram ou trataram, pra poder contar para os colegas e levar aquela experiência para o resto da vida profissional. Ok. Atender um caso raro é legal, é diferente, motivante e desafiador, pois faz você estudar e aprender coisas geralmente novas. Mas, sabe aquela lesão ou doença que é vista com mais frequência no ambulatório? Então, essa você tem que saber (saber bem!). Saber conduzir o manejo de uma lesão ou doença que você vai ver pouquíssimas vezes na sua vida profissional é legal. Mas, NÃO saber lhe dar com uma lesão ou doença que você vai ver frequentemente no seu dia-a-dia, com certeza vai lhe trazer grandes prejuízos (inclusive financeiros!). 

Por isso escolhi falar um pouco sobre a entorse lateral de tornozelo, que é uma lesão musculoesquelética altamente prevalente, principalmente no meio esportivo, porém, ainda vejo muitos profissionais e acadêmicos com dificuldades na hora de avaliar e tratar corretamente essa lesão. 

A ideia é abordar os principais parâmetros qualitativos e objetivos de avaliação da entorse lateral de tornozelo, assim como as principais condutas terapêuticas. Nessa primeira parte vamos introduzir um pouco o assunto e, nos próximos textos, vamos falar sobre avaliação e tratamento. Ok?!

 Então, vamos lá!

INTRODUÇÃO

A entorse lateral de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas com maior incidência, principalmente no esporte. Estima-se que a taxa de incidência seja de 2,15 por 1.000 pessoas a cada ano na população em geral. Quando falamos de pessoas fisicamente ativas ou atletas, essa taxa sobe e varia entre 35 e 48 por 1.000 pessoas anualmente. Fica ainda mais claro a alta incidência da entorse lateral de tornozelo, quando comparada por exemplo a lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), que tem uma taxa de incidência de aproximadamente 0,24 para cada 1.000 pessoas saudáveis. Isso não deixa dúvidas que a entorse lateral do tornozelo é uma lesão musculoesquelética muito presente na prática clínica do fisioterapeuta, sendo assim de fundamental importância dominar o manejo dos pacientes com esse tipo de lesão, certo?!

De uma forma geral, a entorse de tornozelo pode ocorrer em inversão (lateral) ou eversão (medial), sendo a entorse por inversão a mais comum. A entorse em inversão ainda pode ser subdividida em duas categorias: entorses laterais agudas e instabilidade crônica do tornozelo.

Entorses laterais agudas: geralmente pacientes com até 72 horas após a lesão ou pacientes que apresentem edema significativo, dor, descarga de peso corporal limitada e alterações da marcha;

Instabilidade crônica do tornozelo: tem como principais características sintomas residuais de lesão anterior (período pós-agudo), instabilidade articular (mecânica e/ou subjetiva), fraqueza muscular, alteração no equilíbrio e déficit sensório-motor (atraso na ativação dos músculos fibulares e alteração no senso de posicionamento articular).

A instabilidade mecânica caracteriza-se pela hipermobilidade das articulações subtalar e talocrural, e a instabilidade subjetiva é caracterizada pela percepção do paciente na ausência de hipermobilidade comprovada pelos testes clínicos.

- No decorrer desse texto vamos falar mais sobre a entorse lateral aguda do tornozelo, ok?!

ANATOMIA

Geralmente, os mecanismos de lesões da entorse lateral de tornozelo são clássicos: ao se aterrissar de um salto (Ex: jogando vôlei), pisar em um buraco ou em uma irregularidade no solo (bem possível nas ruas do RJ!), ao descer de um degrau de escada ou meio-fio (principalmente as mulheres do salto alto!), entre outros.  Na entorse lateral aguda do tornozelo acontece um estiramento ou ruptura parcial/total dos ligamentos laterais do tornozelo (talofibular anterior, calcaneofibular e talofibular posterior). Dentre os ligamentos, sem dúvidas o mais acometido é o talofibular anterior. Estima-se que em cerca de 73% das entorses laterais do tornozelo ocorrem lesões isoladas do talofibular anterior.

Ligamentos Laterais do Tornozelo

É importante lembrar que no tornozelo não existem somente ligamentos, existindo também outras estruturas que podem estar lesionadas e colaborar para complicações em relação a dor, instabilidade e limitação funcional. Dessa forma, é sempre bom fazer um processo de triagem para descartar possíveis lesões mais sérias, como por exemplo as fraturas maleolares, de diáfise da fíbula e da base do quinto metatarso, que são as mais comuns após uma entorse lateral aguda do tornozelo.

TRIAGEM

Nessa fase, é importante ficar atento para identificação de possíveis bandeiras vermelhas (leia o artigo sobre dor lombar para relembrar o que é bandeira vermelha).

Como citado anteriormente, uma das consequências graves da entorse lateral aguda do tornozelo são as fraturas. Para eliminar as suspeitas de fraturas, é recomendável que o fisioterapeuta siga as regras de Ottawa, que já tem uma boa aceitação no meio clinico e acadêmico para auxiliar no diagnóstico diferencial. As regras de Ottawa dizem que a radiografia é indicada quando existir dor na região malelolar e um dos seguintes critérios:

- Dor à palpação dos 6cm distais e posteriores do maléolo lateral;

- Dor à palpação ao redor do maléolo medial;

- Incapacidade de suportar o peso corporal por quatros passos consecutivos.

Tais achados estão geralmente associados a entorses mais graves e com possíveis fraturas maleolares.

As regras de Ottawa também afirmam que a radiografia também é indicada em casos de dor na região do médio-pé e qualquer um dos seguintes critérios:

- Sensibilidade e/ou desconforto na base do quinto metatarso;

- Palpação dolorosa sobre o osso navicular;

- Incapacidade de suportar o peso corporal por quatro passos consecutivos.

Seguindo esses critérios, você já consegue descartar ou não a suspeita de fratura e, assim, direcionar o melhor tratamento para o paciente. Uma entorse lateral de tornozelo pode ser algo relativamente simples, como um “simples” estiramento ligamentar, assim como pode ser algo que necessite de um procedimento cirúrgico, como uma fratura maleolar. Por isso, a melhor coisa a se fazer é avaliar com cuidado e responsabilidade.

CLASSIFICAÇÃO EM GRAUS DE GRAVIDADE

Geralmente ou tradicionalmente, a entorse lateral de tornozelo é classificada em graus, os “famosos” graus I, II e III. Esses graus representam a lesão nos ligamentos, com o grau I sendo o mais leve e o grau III, o mais grave. O problema é que muitos profissionais classificam de forma errônea, classificando somente o grau da lesão ligamentar, sem associar informações importantes, como por exemplo a capacidade funcional. Logo abaixo vou mostrar uma das classificações mais usadas na prática clínica para entorse lateral do tornozelo:

Grau I – sem perda da função, sem frouxidão ligamentar (testes de gaveta anterior e inclinação talar negativos – vamos ver esses testes posteriormente), pouco ou nenhum hematoma (equimose leve), diminuição do movimento total do tornozelo de até 5° e edema até 0,5cm;

Grau II – leve perda de função, teste de gaveta anterior positivo (lesão do ligamento talofibular anterior), teste de inclinação talar negativo (sem envolvimento do ligamento calcaneofibular), hematoma, diminuição do movimento total do tornozelo entre 5° e 10° e edema entre 0,5 e 2,0cm;

Grau III – perda de função significativa (quase total), testes de gaveta anterior e inclinação talar positivos, hematoma, diminuição do movimento total do tornozelo maior que 10° e edema acima de 2,0cm.

Grande parte dos sistemas de classificação adotam medidas estáticas e/ou dinâmicas como critérios para ajudar na interpretação dos graus das escalas, o que nem sempre traduz uma classificação funcional e prática para o fisioterapeuta. A recomendação da Diretriz de Prática Clínica do Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT, 2013), é para que os fisioterapeutas usem os achados clínicos baseados no nível de função, frouxidão ligamentar, hematoma, amplitude total dos movimentos do tornozelo, edema e dor para classificar os pacientes com entorse lateral do tornozelo.

Agora que já falamos um pouco sobre os aspectos anatômicos, triagem e classificação em graus de gravidade, no próximo texto vamos falar mais profundamente sobre avaliação, abordar os principais parâmetros qualitativos e objetivos usados na avaliação da entorse lateral de tornozelo, como: amplitude de movimento, edema, escalas funcionais, testes ortopédicos, testes funcionais e estabilidade.

Espero que tenham gostado. Até a próxima!

Obs¹: Os textos desse blog são baseados em literatura cientifica (artigos e livros) e na experiência profissional do autor.

Obs²: Os textos desse blog servem como dicas e esclarecimentos para os leitores. Sendo assim, não substitui a orientação de um profissional de saúde habilitado, caso seja necessário.

Fonte e leitura sugerida:

1- Stiell et al. Ottawa ankle rules for radiography of acute injuries. N Z Med J. 1995 Mar;108(996):111;

2- Van der Wees et al. KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with acute ankle sprain. Dutch J Physical Therapy. 2006;116(5):1-25;

3- Waterman et al. The epidemiology of ankle sprains in the United States. J Bone joint Surg Am. 2010 Oct 6;92(13):2279-84;

4- Martin et al. Ankle stability and movement coordination impairments: ankle ligament sprains. J Orthop Sport Phys. 2013 Sep;43(9):A1-40;

5- Junior et al. Resultado funcional relacionado ao posicionamento do enxerto na reconstrução do ligamento cruzado anterior. Rev Bras Ortop. 2015;50(1):57-67.

Cursos Online

Cursos Online na Área de Saúde
Curso Práticas de Fisioterapia Com Certificado
Curso Anatomia do Sistema Articular

Cursos Presenciais

Agenda de cursos do 1º semestre da ReHabilitar Reabilitação Integrada! Não percam a oportunidade de ter uma experiência única, com esse novo conceito em cursos na área de saúde!

ULTRASSOM TERAPÊUTICO: ASPECTOS IMPORTANTES

Boa tarde, pessoal!

Hoje, vou esclarecer alguns aspectos sobre o uso do ultrassom terapêutico. Um recurso amplamente usado na prática da fisioterapia, que vem sendo verdadeiramente marginalizado por alguns “profissionais”. Então, vamos lá!

INTRODUÇÃO

Mesmo eu sendo um adepto assumido pela terapia manual e pela cinesioterapia, acho que é de fundamental importância que o fisioterapeuta domine, nem que minimamente, qualquer recurso terapêutico que ele se dispõe a usar como conduta com o seu paciente. Como eu sempre falo: “fisioterapeuta tem que ter um arsenal terapêutico. Se um recurso não der certo, tente outro”. Afinal, estamos lhe dando com seres humanos, então não é porque deu certo com a maioria, que obrigatoriamente vai dar com todos. Por isso, a importância de estudar e manter-se atualizado, com o máximo possível de “ferramentas de trabalho”. Mas, infelizmente, não é o que acontece com muitos profissionais. Em alguns casos, o profissional acaba por sucumbir ao meio onde estão empregados, acabam se acomodando e adotando os tais “protocolos de tratamento). Principalmente, quando se fala de eletrotermofototerapia, que alguns “profissionais” acham que é só ligar o aparelho, “tratar” o paciente, e depois mandar embora. Não somente os recursos eletrotermofototerapêuticos, como qualquer outro, devem ser aplicados com responsabilidade e conhecimento técnico! Dessa forma, é obrigação do fisioterapeuta (e de qualquer profissional de saúde!) se atualizar e oferecer o melhor tratamento possível ao paciente que encontra-se sob os seus cuidados.

Por exemplo, a terapia manual é fascinante, me encanta desde a época da graduação, com diferentes técnicas e manobras fantásticas, resultados rápidos e etc., mas, convenhamos que muitas dessas técnicas e manobras, estão longe de ter um bom nível de evidência científica, mesmo com bons resultados na prática clínica diária. Ou seja, também tem muita gente usando a terapia manual (ou técnicas manuais) de forma indiscriminada. Já ouvi alguns colegas dizendo “ eu nunca usei um aparelho na vida! ”. Enfim, respeito a opção de cada um. Até porque, realmente cada profissional acaba tendo suas preferências terapêuticas (desde que não seja empirismo!). Isso é comum, e acaba surgindo através da experiência clínica adquirida por cada um, através dos resultados obtidos ao longo dos anos de experiência. Óbvio que existem os “charlatões”, que quando falam sobre “seus métodos de tratamento”, dizem que tratam e resolvem tudo. Para esses eu só digo uma coisa: menos, né?!

Então, após essa minha breve (nem tão breve assim!rs) opinião sobre o tema, vamos ao ultrassom terapêutico!

CONCEITOS E BASES FÍSICAS DO ULTRASSOM TERAPÊUTICO

O ultrassom terapêutico é um recurso físico que se utiliza de energia mecânica, gerando uma onda mecânica em alta frequência para promover efeitos terapêuticos no tecido biológico. Essas tais “ondas mecânicas”, dependem de um meio denso (aquoso ou gel) para serem propagadas. O ultrassom possui uma frequência de emissão que varia de 1 a 3MHZ na maior parte dos equipamentos. Essa variação na frequência de emissão é importante pra definir as estruturas ou tecidos que serão atingidos, sendo o ultrassom de 1MHZ mais profundo (3 – 5cm) e o de 3MHZ mais superficial (1 – 2cm). Isso é importantíssimo na hora da escolha terapêutica! O que isso quer dizer? Isso significa que a menor frequência (1MHZ) consegue gerar maior comprimento de onda e menor taxa de absorção, ganhando assim mais profundidade e consequentemente sendo absorvido por tecidos mais profundos (Ex: osso). Já a menor frequência (3MHZ), gera menor comprimento de onda e maior taxa de absorção, sendo rapidamente absorvida por tecidos mais superficiais (Ex: epicôndilo medial do cotovelo – que também é osso). Notaram que tanto no ultrassom de 1MHZ, como no de 3MHZ eu dei como exemplo estruturas ósseas? Pois é., portanto, não é a estrutura que determina o tipo de frequência de emissão que você vai escolher (1 ou 3MHZ), mas sim a profundidade da estrutura (ou tecido) que você quer atingir. Ok?! Por isso que provavelmente vocês já ouviram alguém falando: “O ultrassom de 1MHZ é pra fisioterapia e o de 3MHZ é pra estética”, isso se deve as camadas atingidas por um (1MHZ) e pelo outro (3MHZ) – Figura abaixo – Mas, Como acabamos de ver, não é bem assim, né?! Não necessariamente o ultrassom de 3MHZ tem que ser usado somente para fins estéticos.

Diferentes frequências de emissão do ultrassom.

APLICABILIDADE DO ULTRASSOM TERAPÊUTICO

Antes de você usar ou adquirir um aparelho de ultrassom, algumas informações devem ser levadas em consideração. É importante saber que os feixes de ultrassom não são homogêneos na sua geração pelo transdutor, ou seja, esses feixes podem variar. Mas o que isso quer dizer, né?! Resumidamente, isso significa que quanto mais heterogêneo for o feixe, menor é a qualidade. Essas informações costumam vir presas no cabo do transdutor, mas muita gente se quer verifica (por negligência ou falta de conhecimento). Essas variações dos feixes vêm descritas como taxas de não uniformidade do pulso (ou BNR, do inglês beam non-uniformity ratio). De forma simples, quanto menor for o BNR (entre 2 e 6), maior será a qualidade do feixe ultrassônico gerado (feixe mais homogêneo). Tendo assim, menor risco de gerar picos indesejados e possíveis desconfortos ao paciente. Veja na figura abaixo como um BNR elevado (heterogêneo) pode causar picos de intensidades indesejados.

Comparação entre a emissão por equipamentos com diferentes BNR.

Por isso que alguns alunos as vezes chegam e me perguntam: “ Alex, ultrassom pode gerar dor? ”. O uso do ultrassom não é pra causar desconforto ao paciente, mas o BNR elevado, juntamente com a intensidade alta, são responsáveis por esses possíveis desconfortos. Por isso, é prudente usar um aparelho com BNR baixo, principalmente quando for usar parâmetros com alta intensidade (mas não somente!).

MODOS DE EMISSÃO

De forma simples e direta, são dois os modos de emissão do ultrassom terapêutico: pulsado (fase aguda e subaguda da lesão) e contínuo (fase crônica). O modo contínuo tem o potencial de gerar calor nos tecidos e o modo pulsado tem seus efeitos terapêuticos explicados pelos estímulos mecânicos atérmicos oferecidos. Ambos os modos têm como principal efeito auxiliar no reparo tecidual. Dependendo da escolha do modo de emissão, alguns aparelhos podem oferecer ainda a opção de emissão dada em ciclos de trabalho (DC, do inglês duty cycle). No modo contínuo ele mantém um DC de 100%, já no pulsado o DC pode variar entre 50%, 20% e 10%. Mas o que isso quer dizer? Vamos pegar como o exemplo o ultrassom emitido com um DC de 50%. Isso significa que a taxa de pulso é de 1:1; ou seja, um pulso ligado e um desligado. Dessa forma, a geração de calor vai ser bem discreta, devido a dissipação do calor. Isso também vale para os outros tipos de DC (10% e 20%), que vão ter uma geração de calor praticamente insignificante.

- O texto já tá ficando extenso, né?! Vou partir pra parte mais prática logo!

APLICAÇÃO DO ULTRASSOM NA PRÁTICA CLÍNICA

Primeira decisão clínica antes de usar o ultrassom é definir qual frequência usar: 1 ou 3MHZ? Lembra que depende da profundidade do tecido?! Só lembrar que essa frequência tem uma relação inversamente proporcional, ou seja, quanto maior o MHZ, menor a profundidade e vice-versa.

Segunda decisão é definir o modo de emissão: pulsado ou contínuo? Pra tomar essa decisão é necessário levar em consideração a fase inflamatória da lesão, lembram?! De forma simples, sugere-se que em uma resposta inflamatória aguda, deve-se optar pelo modo pulsado com DC de 10% ou 20%; na fase de reparo fibroblástico, modo pulsado com DC de 50%; na fase de remodelagem, modo contínuo com DC de 100%.

- Caso não lembre, sugiro relembrar as fases do reparo tecidual.

Próxima decisão é definir a intensidade. É importante lembrar que dose e intensidade são coisas diferentes:

Dose: Significa ação de doar, aquilo que pode ser doado, no caso do ultrassom, a energia mecânica que é doada, portanto a dose energética do ultrassom é medida em forma de joules (J).

Intensidade: está relacionada com a potência que a energia mecânica será ofertada ao tecido, e essa é medida em W (potência total) ou em W/cm² (potência relativa a um centímetro quadrado).

A intensidade está relacionada a “energia de um golpe”. Dessa forma, podemos fazer uma analogia da seguinte forma: qual intensidade o tecido suporta apanhar? Na fase mais aguda o tecido suporta “golpes mais fracos” e na crônica “golpes mais fortes” (obviamente pela fragilidade dos tecidos em cada fase). 

Resumindo: fase aguda 0,1-0,3W/cm²; subaguda 0,3-0,5W/cm²; crônica 0,5-0,8W/cm².

E pra terminar, vamos falar sobre o tempo de aplicação para que se entregue a dose ideal (medida em J). Vou tentar simplificar, porque envolve cálculo (algo que os alunos geralmente fogem!rs)

Alguns autores sugerem que uma dose média de 20J é interessante no processo de reparo tecidual. A partir disso, algumas conclusões foram tiradas:

Dose na lesão: Aguda (15 – 25J); Subaguda (25 -35J); Crônica (35 – 45J).

Com essa informação, é só aplicar a lei de Joule (relação entre energia doada, potência e tempo). D: dose (J); W: potência (W); T: tempo (s); A: área (cm²).

Fórmula: D=(W .  t)/A

Para colocar o tempo como variável a ser descoberta, usa-se: t=(D .  A)/W

Uma forma mais simples de calcular o tempo é dividir a área a ser tratada pela ERA (Área de Radiação Efetiva), que corresponde aproximadamente a área do cabeçote.

Tempo = Área/ERA

Exemplo:

Área: 4 (largura) x 8 (comprimento) = 32; ERA = 4 cm; 32/4 = 8 min

ORIENTAÇÕES DE USO

Nunca ligue o ultrassom antes de acoplá-lo ao local a ser tratado;

O cabeçote deve estar totalmente em contato com a superfície a ser tratada;

Nunca mantenha o cabeçote parado (evitar ondas estacionárias);

Use movimentos suaves (circulares ou longitudinais) para deslizar o cabeçote;

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como podemos ver, o ultrassom não é tão simples como algumas pessoas fazem parecer, né?! Por mais que alguns colegas usem o ultrassom terapêutico (ou qualquer outro recurso eletrotermofototerapêutico) como principal conduta em algumas lesões, EU, continuo com o pensamento de que qualquer recurso eletrotermofototerapêutico deve ser usado de forma complementar ao tratamento. Sabendo que, sem dúvidas, existem situações que isso pode não ser possível ou até mesmo indicado. Lembrando que não existe “receita de bolo”, existe raciocínio clínico!

Espero ter ajudado, até a próxima!

Obs¹: Os textos desse blog são baseados em literatura cientifica (artigos e livros) e na experiência profissional do autor.

Obs²: Os textos desse blog servem como dicas e esclarecimentos para os leitores. Sendo assim, não substitui a orientação de um profissional de saúde habilitado, caso seja necessário.

Fonte e leitura sugerida:

1- Draper D, Castel J, Castel D. Rate of temperature increase in human muscle during 1MHZ and 3MHZ continous ultrasound. J Orthop Sports Phys Ther. 1995 Oct;22(4):142-50;

2- Indústria Brasileira de equipamentos médicos. SONOPULSE compact [manual] Amparo: IBRAMED; 2008 [acesso em 2015 dez 12]. Disponível em: http://www.ibramed.com.br/wp-content/files_mf/1365184922SonopulseCompact.pdf

3- Speed C. Therapeutic ultrasound in soft tissue lesions. Reumatology. 2001 Dec;40(12):1331-6;

4- Haar G. Therapeutic applications of ultrasound. Prog. Biophys. Mol. Biol. 2007 Jan-Apr;93º(1):111-29;

5- Jorge FS. Aspectos relevantes em ultrassonoterapia e laserterapia. In: Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva; Oliveira RR, Macedo CSG, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e Traumato-Ortopédica: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2015. P.41-84. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v.1);

Dor Lombar

Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association.

Download

KNGF Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients with low back pain.
Download

SAIA DO SEDENTARISMO!

Hoje vou falar de um assunto que é uma preocupação mundial e muito me incomoda, o sedentarismo! Aliás, vou falar como se livrar dele! No último post falamos um pouco sobre a dor lombar, e a gente viu que uma das formas de tentar preveni-lá é manter-se fisicamente ativo, lembram?! Então hoje vou tentar ajudar de uma forma simples a dar o primeiro passo para sair do sedentarismo.

Não dizem por aí “que é para frente que se anda?!” Então, é dessa forma que você vai abandonar o sedentarismo, andando! Vamos caminhar, “andar para frente”, e deixar pra trás essa vida de sedentarismo! Você deve está se perguntando: “Até parece que é fácil assim, né?!” Pois bem, vou te mostrar que realmente é! Mas antes, vamos falar um pouco sobre essa atividade física simples e super popular, ok?!

Para começar a usar a caminhada como forma de atividade física, tudo que você precisa é de um confortável par de tênis e um lugar minimamente adequado (ao ar livre ou não), sem muitos buracos (minimizar o risco de queda), bem arejado ou simplesmente uma esteira. Difícil isso? Não, né!? Então, essas são apenas umas das razões pela qual esse tipo de exercício é tão popular no mundo inteiro. Mas o principal, o verdadeiro “bônus”, são os benefícios que a caminhada pode trazer para sua saúde. 

A caminhada regular é uma forma eficaz de reduzir a pressão arterial e evitar a diabetes, além de diminuir os riscos de desenvolver doença cardíaca. Os resultados de dois grandes estudos prospectivos (ao longo do tempo) da universidade de Harvard, demonstraram que caminhar por cerca de 20 minutos por dia, pode reduzir o risco de doenças cardíacas em até 30%. Vocês sabem qual é a principal causa de morte no mundo? Acredito que já tenham lido ou ouvido em algum lugar, mas não custa lembrar. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a doença cardíaca isquêmica é a principal causa de morte no mundo! Só no Brasil em 2013, foram 85,9 mil mortes em decorrência de infartos. Já dividiram isso por dias do ano pra ver quanto dá? Exatamente, quase 236 mortes por dia! É assustador esse número, não acham?! Detalhe, esse número vem crescendo! E sabe o que muito se atribui a isso? O tal sedentarismo. Vida corrida, jornada de trabalho com muitas horas diárias, cansaço físico e mental, stress (o mal do século XXI), “falta de tempo”, entre outras. Essas são algumas das principais causas que fazem as pessoas não praticarem atividades físicas.

Longe de mim querer julgar alguém, cada um sabe das suas “batalhas diárias”, do quanto é difícil sobreviver nos dias de hoje, tendo que trabalhar e estudar, fazer estágio, cuidar da casa, filhos, tudo isso em um único dia. Eu sei disso. Mas, como diz Lair Ribeiro “Aquele que não tem tempo pra cuidar da saúde, vai ter que arrumar tempo pra cuidar da doença.” E, infelizmente, isso é verdade! Tá querendo entrar pra essa estatística da OMS? Eu não! Então, vou tentar ajudar de uma forma bem simples, para que você, sedentário, também não entre. Então, já pra você começar a se animar a sair dessa vida, ai vai uma curiosidade. Você sabia que segundo a American Heart Association caminhar é a atividade física com menor taxa de abandono quando comparado a outras atividades? Pois é, se é pra começar, que seja pelo mais fácil, né?!

Ainda assim, mesmo sabendo disso tudo que foi dito anteriormente, muitas pessoas precisam de uma “inspiração adicional” para começar seu programa de caminhada. Uma boa dica pra isso é: comece acompanhado! Uma das melhores maneiras é marcar com um amigo (a) - ou grupo de amigos -, namorada, esposa, cunhado, cunhada, cachorro - sim, Por que não?!
Enfim, qualquer pessoa que esteja disposta a encarar esse novo desafio junto com você. Isso ajuda muito! Caso queiram saber mais sobre essa excelente proposta de caminhada em grupo, sugiro acessar os links www.health.harvard.edu/walking-clubs e http://walkwithadoc.org.

Outra dica é usar a tecnologia. Muitas pessoas têm encontrado motivação extra fazendo uso de um pedômetro (aparelho usado para contabilizar os passos), assim podem acompanhar seus passos e distância percorrida. Esse aparelho não é caro, mas se você tem um smartphone, existem alguns pedômetros gratuitos nas lojas de aplicativos. 

Como usar um pedômetro? Após instalar o pedômetro no seu smartphone, comece a controlar seu número de passos diários, durante uns três dias. Então, após isso, é só ir tentando aumentar pouco a pouco diariamente - cerca de 1.000 a 2.000 passos. Exemplo: ao invés de ir na padaria de carro, que tal ir caminhando?! Assim você vai gradativamente aumentando seu nível de atividade, de uma forma que você nem vai sentir. 

Hora de começar!

Se você não tem se exercitado, está totalmente sedentário, é hora de começar! E te digo mais, em oito semanas (2 meses), você consegue chegar aos recomendados 150 minutos semanais de atividade física moderada - critérios do “US 2008 Physical Activity Guidelines”. 

Como? Fácil!

Você vai seguir um programa de caminhada semanal, aumentando gradualmente a duração e a intensidade, até chegar a intensidade moderada - como se você estivesse andando com pressa quando está atrasado (a). Sua frequência respiratória deve aumentar, mas você deve conseguir falar frases completas, sem interrupção devido ao cansaço. 

Pronto! Agora vocês estão prontos para dar o primeiro passo e sair do sedentarismo!
Lembrem-se: Quem quer fazer algo, encontra um meio. Quem não quer fazer nada, arranja uma desculpa (Provérbio árabe).

Obs¹: Os textos desse blog são baseados em literatura cientifica (artigos e livros) e na experiência profissional do autor.

Obs²: Os textos desse blog servem como dicas e esclarecimentos para os leitores. Sendo assim, não substitui a orientação de um profissional de saúde habilitado, caso seja necessário.

Segue abaixo o quadro que vai ajuda-los a se tornarem pessoas mais saudáveis
(Fonte: Harvard Medical School) :

Vamos Caminhar! Este programa de oito semanas vai fazer você “perder” entre 10 - 30 minutos por dia, de forma gradual, tornando você uma pessoa mais saudável! Andar lento = aquecimento ou desaquecimento; Andar moderado = como se estivesse atrasado (a); Andar rápido = mais rápido que você poder (cuidado, não é pra cair!); Andar ativo = entre o rápido e moderado (velocidade constante).
Semana	Séries por semana	Aquecimento (tempo e ritmo)	Andar (tempo e ritmo)	Desaquecimento (tempo e ritmo)	Total diário	Total Semanal
1	7	3 minutos lento	5 minutos moderado	2 minutos lento	10 minutos	70 minutos
2	7	3 minutos lento	10 minutos moderado	2 minutos lento	15 minutos	105 minutos
3	6	3 minutos lento	15 minutos moderado	2 minutos lento	20 minutos	120 minutos
4	6	5 minutos lento	5 minutos moderado, 5 minutos rápido, 5 minutos moderado	2 minutos lento	20 minutos	120 minutos
5	6	3 minutos lento	5 minutos moderado, 10 minutos rápido, 5 minutos moderado	2 minutos lento	25 minutos	150 minutos
6	6	5 minutos lento a moderado	12 minutos rápido, 3 minutos moderado	5 minutos lento	25 minutos	150 minutos
7	6	5 minutos lento a moderado	15 minutos ativo	5 minutos de moderado para lento	25 minutos	150 minutos
8	5	5 minutos lento a moderado	20 minutos ativo	5 minutos de moderado para lento	30 minutos	150 minutos