ENTORSE LATERAL DE TORNOZELO: PARTE II (AVALIAÇÃO)

Boa noite, galera!

No texto anterior, iniciamos o tema “entorse lateral de tornozelo”, esclarecendo alguns pontos importantes, como: aspectos anatômicos, triagem para bandeiras vermelhas e classificação da entorse lateral de tornozelo por graus de gravidade (caso não tenha lido o texto anterior clique aqui).

Dando continuidade ao assunto, hoje vamos começar a falar um pouco sobre a avaliação fisioterapêutica, através de testes e medidas específicas, confiáveis e funcionais, como:

- Avaliação da Amplitude De Movimento;

- Edema;

- Questionários e escalas funcionais;

- Testes ortopédicos;

- Testes funcionais;

- Estabilidade.

É importante saber que a história clínica e o exame físico são suficientes para um diagnóstico correto da entorse lateral de tornozelo. Mas, em alguns casos, exames complementares como a radiografia podem ser necessários. Principalmente, em casos agudos e quando indicados pelas regras de Ottawa (ver texto anterior). Portanto, é bom ficar atento a isso. Vamos começar falando da Amplitude de Movimento (ADM), ok?! Vamos lá!

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Na prática clínica diária, a quantidade de movimento da articulação do tornozelo costuma ser mensurada através da goniometria passiva tradicional, geralmente com o paciente em prono, com Cadeia Cinética Aberta (CCA), joelho em flexão e extensão para os movimentos de dorsoflexão e flexão plantar, respectivamente.

Entretanto, devido à biomecânica do gesto esportivo do salto (um dos principais mecanismos de lesão da entorse lateral), acaba sendo mais interessante avaliar a ADM em Cadeia Cinética Fechada (CCF), com suporte do peso corporal. Tal procedimento, é conhecido como teste de Lunge (figura 1).

Além de ser mais especifico, por ser realizado em CCF, alguns trabalhos já mostraram que o teste de Lunge tem uma maior confiabilidade intra e interexaminador quando comparado a goniometria (Bennell et al, 1998; Venturini et al, 2006). Então, por que continuar usando somente a gonimometria tradicional, certo?! A goniometria continua sendo uma excelente ferramenta para prática clínica (mesmo com suas limitações), mas devemos estar atentos a outras formas simples, confiáveis e mais especificas para mensuração da amplitude movimento, em determinadas situações (como essa!).

Figura 1 - Teste de Lunge.

Execução do Teste

1- Paciente está de frente para a parede com cerca de 10 cm entre os pés e a mesma;

2- Desloca posteriormente a perna contralateral ao lado que será avaliado;

3- Dobrar o joelho da perna que ficou à frente até tocar na parede (mantendo o calcanhar no chão);

4- Se o paciente não conseguir tocar o joelho na parede sem o calcanhar sair do solo, mova o pé mais perto da parede e em seguida repita o movimento;

5- Se o joelho tocar facilmente a parede sem o calcanhar sair do solo, mova o pé mais para longe da parede e em seguida repita o movimento;

6- Repita o passo 5 até o paciente conseguir tocar de forma simples o joelho na parede sem tirar o calcanhar do solo.

Medida:

a) Distância entre a parede e o hálux (< 9 - 10cm é considerado restrito);

b) O ângulo formado pela tuberosidade anterior da tíbia e o eixo vertical (< 35 - 38 graus é considerado restrito).

Indica-se avaliar também o pé contralateral (simetria é o ideal).

EDEMA

Uma forma simples de medir a quantidade de edema é a perimetria em 8 (figura abaixo), que também apresenta uma boa reprodutibilidade interexaminador (ICC = 0,99) e intraexaminador (0,98) (Martin et al, 2013). Os pontos de referência são: sulco anterior da tíbia, maléolo lateral e medial, base do 5º metatarso e planta do pé.

Figura 2 - Mensuração do edema - Perimetria em 8.

ESCALAS FUNCIONAIS

Essa é uma parte que eu particularmente gosto muito! De que adianta, por exemplo, eu quantificar a ADM do meu paciente e ver que ele tem restrição, se eu não souber qual o impacto disso nas suas atividades de vida diária ou funcionais? Cuidado, os números são frios. 

Eu posso ter um paciente que apresente uma limitação de ADM “significativa”, porém isso não tem um impacto relevante em suas atividades funcionais. Assim como, eu posso ter um paciente que não tenha nenhuma restrição significativa de ADM, mas apresente uma limitação funcional considerável.

Aí você se pergunta: “Mas como eu vou avaliar a função do meu paciente? ” Fácil! Através de questionários e escalas funcionais, que são amplamente usadas tanto na prática clínica quanto na pesquisa cientifica, combinando eficiência, confiabilidade e baixo custo.

Para entorse lateral de tornozelo, existem vários instrumentos para avaliar as medidas de desfecho da evolução do estado clinico e funcional dos pacientes. Entretanto, nem todos instrumentos apresentam fortes evidências para apoiar o seu uso na prática clínica. Por isso, vou citar uma que foi traduzida, validada e adaptada culturalmente para uma versão brasileira, que eu uso na minha prática diária e tem melhor qualidade metodológica, a Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

A LEFS foi criada baseada nos conceitos estabelecidos pelo modelo de incapacidade e funcionalidade elaborado pela Organização Mundial e Saúde (OMS). Ela é aplicada em indivíduos com alterações ortopédicas nos membros inferiores, por isso é considerada um instrumento especifico para o segmento do tornozelo.

A LEFS é composta por 20 itens variados, que avaliam restrição de participação e limitações de atividade, com cada item pontuando no máximo 4 pontos, com escore máximo de 80 pontos (estado funcional normal). O questionário é simples, pode ser autoaplicado pelo paciente, com tempo aproximado de 2 minutos para completar todos os itens.

Lembrando que, a escala deve ser aplicada antes e após as intervenções terapêuticas. Proporcionando assim, um acompanhamento mais fidedigno e confiável dos parâmetros clínicos e funcionais dos pacientes com entorse lateral de tornozelo.

Segue o link do artigo de tradução e validação da LEFS versão brasileira:

http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v17n3/1413-3555-rbfis-17-03-0272.pdf

TESTES ORTOPÉDICOS

Assim como vários testes ortopédicos de outras articulações, os testes para avaliação do complexo ligamentar lateral do tornozelo (gaveta anterior e inclinação talar), não apresentam uma acurácia diagnóstica tida como desejável. Entretanto, alguns autores sugerem que os níveis de reprodutibilidade podem ser aceitáveis se os testes forem realizados entre 4 e 5 dias após a lesão, associado com a dor à palpação nos maléolos e presença de hematoma (Inklaar & Van Beek, 2011: Michel et al, 2013). 

Isso deve-se principalmente ao quadro álgico intenso e difuso no período agudo pós-lesão, o que dificulta a exata localização da dor, além de o teste de gaveta ser geralmente negativo ou impossível de realizar devido a dor e edema, não sendo confiável nessa fase.

Os dois principais testes são o de gaveta anterior e o estresse em inversão, também conhecido como inclinação talar (figuras abaixo). O teste de gaveta anterior detecta o deslocamento anterior excessivo do tálus em relação a tíbia, sugerindo comprometimento do ligamento talofibular anterior. O teste de estresse em inversão ou inclinação talar avalia o movimento excessivo do tálus para dentro em relação à pinça bimaleolar, sugerindo comprometimento do ligamento calcaneofibular caso apresente instabilidade articular. É importante executar os testes no lado não lesionado para comparar o grau de mobilidade articular.

Figura 3 - Teste de inclinação talar (esquerda) - Teste de gaveta anterior (direita).

TESTES FUNCIONAIS

Os testes funcionais são extremamente importantes para avaliar os pacientes no período pós-agudo, esses devem incluir medidas sobre a limitação de atividade e restrição de participação, como os vários testes de salto. Três testes são mais frequentemente usados, são eles o salto simples para frente, salto lateral e o salto em figura de 8.

Salto simples para frente: mede a distância em que o indivíduo se desloca anteriormente em um único salto. O paciente fica sobre o membro envolvido e se desloca o máximo possível na direção anterior com um salto simples. A distância entre a posição inicial e o calcâneo é mensurada em centímetros.

Salto lateral: mede a distância em que um indivíduo se desloca lateralmente em três saltos contínuos em um único membro. A distância entre os saltos laterais é mensurada a partir da região lateral do calcâneo. Alterações acima de 15% estão relacionadas com diminuição da função do tornozelo e/ou dor durante atividade esportiva.

Salto em figura de 8: mede a quantidade de tempo necessária para saltar duas vezes sobre o membro envolvido em torno de uma figura de 8. O paciente fica sobre o membro envolvido atrás de uma linha de partida determinada por um cone. O segundo cone é colocado a 5 metros de distância do primeiro. Os indivíduos são instruídos a saltar o mais rápido possível em um padrão de 8 figura de oito, duas vezes ao redor dos 2 cones.

Algumas informações importantes: é permitido usar o balanço dos braços e um agachamento prévio durante a execução dos testes. O padrão de comparação dos testes é sempre o membro contralateral (não envolvido na lesão), tendo como valor limite uma diminuição de até 15%.

ESTABILIDADE

A estabilidade corporal pode ser avaliada por testes funcionais simples durante o exame físico, como o Star Excursion Balance Test (SEBT) modificado, ou por meio de exames complementares biomecânicos, como a estabilometria. Como a ideia é ter uma ferramenta simples e que todos tenham acesso, vou falar do SEBT modificado.

O SEBT modificado foi descrito por Plisky et al (2006), sendo um teste funcional amplamente utilizado para avaliação da estabilidade, uma vez que é possível mensurar o alcance funcional do membro inferior nas direções anterior, posterolateral e posteromedial. Abaixo segue uma breve descrição do teste.

O paciente é o orientado a permanecer com o pé de apoio centralizado sobre a intersecção das linhas (anterior = A, posterolateral = PL e posteromedial = PM). Então, a posição em apoio unipodal é mantida enquanto o membro inferior contralateral alcança a maior distância possível sobre as linhas (fitas métricas), então o valor é medido (figura abaixo). Devem ser realizadas três tentativas para cada direção. A pontuação do SEBT pode ser calculada dividindo a soma das distâncias máximas alcançadas (em centímetros) nas três direções, pelo comprimento real do membro inferior (LL) avaliado e, por fim, multiplicado por três. Os valores finais então podem ser expressos em porcentagem multiplicando-se por 100, como segue na equação proposta por Filipa et al (2010), sendo a média de três tentativas utilizada como score final: SEBT = (A + PM + PL) / (LL X 3) x 100.

O comprimento do membro inferior pode ser feito pelo método tradicional, mensurando a distância entre a espinha ilíaca antero superior e o maléolo lateral com uma fita métrica.

Após realizar o SEBT no lado acometido, deve-se realizar também no lado contralateral para servir como parâmetro de comparação.

Figura 4 - Star Excursion Balance Test (SEBT).

Então pessoal, espero que tenham gostado e que as informações apresentadas hoje sejam úteis na prática clínica diária de vocês. No próximo texto, vamos falar sobre os tipos de intervenções terapêuticas na entorse lateral de tornozelo.

Qualquer dúvida, entrem em contato via e-mail ou podem deixar perguntas nos comentários.

Abraços e até a próxima!

Obs¹: Os textos desse blog são baseados em literatura cientifica (artigos e livros) e na experiência profissional do autor.

Obs²: Os textos desse blog servem como dicas e esclarecimentos para os leitores. Sendo assim, não substitui a orientação de um profissional de saúde habilitado, caso seja necessário.

Fonte e leitura sugerida:

1- Stiell et al. Ottawa ankle rules for radiography of acute injuries. N Z Med J. 1995 Mar;108(996):111;

2- Van der Wees et al. KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with acute ankle sprain. Dutch J Physical Therapy. 2006;116(5):1-25;

3- Plisky et al. Star Excursion Balance Test as a Predictor of Lower Extremity Injury in High School Basketball Players. J Orthop Sports Phys Ther. Volume 36. Number 12. December 2006;

4- Venturini et al. Confiabilidade Intra e Interexaminadores de Dois Métodos de Medida da Amplitude Ativa de Dorsiflexão do Tornozelo em Indivíduos Saudáveis. Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 10, n. 4, p. 407-411, out./dez. 2006;

5- Waterman et al. The epidemiology of ankle sprains in the United States. J Bone joint Surg Am. 2010 Oct 6;92(13):2279-84;

6- Martin et al. Ankle stability and movement coordination impairments: ankle ligament sprains. J Orthop Sport Phys. 2013 Sep;43(9):A1-40;

7- Rabello et al. Relação Entre Testes Funcionais E Plataforma De Força Nas Medidas De Equilíbrio Em Atletas. Rev Bras Med Esporte – Vol. 20, No 3 – Mai/Jun, 2014;

ULTRASSOM TERAPÊUTICO: ASPECTOS IMPORTANTES

Boa tarde, pessoal!

Hoje, vou esclarecer alguns aspectos sobre o uso do ultrassom terapêutico. Um recurso amplamente usado na prática da fisioterapia, que vem sendo verdadeiramente marginalizado por alguns “profissionais”. Então, vamos lá!

INTRODUÇÃO

Mesmo eu sendo um adepto assumido pela terapia manual e pela cinesioterapia, acho que é de fundamental importância que o fisioterapeuta domine, nem que minimamente, qualquer recurso terapêutico que ele se dispõe a usar como conduta com o seu paciente. Como eu sempre falo: “fisioterapeuta tem que ter um arsenal terapêutico. Se um recurso não der certo, tente outro”. Afinal, estamos lhe dando com seres humanos, então não é porque deu certo com a maioria, que obrigatoriamente vai dar com todos. Por isso, a importância de estudar e manter-se atualizado, com o máximo possível de “ferramentas de trabalho”. Mas, infelizmente, não é o que acontece com muitos profissionais. Em alguns casos, o profissional acaba por sucumbir ao meio onde estão empregados, acabam se acomodando e adotando os tais “protocolos de tratamento). Principalmente, quando se fala de eletrotermofototerapia, que alguns “profissionais” acham que é só ligar o aparelho, “tratar” o paciente, e depois mandar embora. Não somente os recursos eletrotermofototerapêuticos, como qualquer outro, devem ser aplicados com responsabilidade e conhecimento técnico! Dessa forma, é obrigação do fisioterapeuta (e de qualquer profissional de saúde!) se atualizar e oferecer o melhor tratamento possível ao paciente que encontra-se sob os seus cuidados.

Por exemplo, a terapia manual é fascinante, me encanta desde a época da graduação, com diferentes técnicas e manobras fantásticas, resultados rápidos e etc., mas, convenhamos que muitas dessas técnicas e manobras, estão longe de ter um bom nível de evidência científica, mesmo com bons resultados na prática clínica diária. Ou seja, também tem muita gente usando a terapia manual (ou técnicas manuais) de forma indiscriminada. Já ouvi alguns colegas dizendo “ eu nunca usei um aparelho na vida! ”. Enfim, respeito a opção de cada um. Até porque, realmente cada profissional acaba tendo suas preferências terapêuticas (desde que não seja empirismo!). Isso é comum, e acaba surgindo através da experiência clínica adquirida por cada um, através dos resultados obtidos ao longo dos anos de experiência. Óbvio que existem os “charlatões”, que quando falam sobre “seus métodos de tratamento”, dizem que tratam e resolvem tudo. Para esses eu só digo uma coisa: menos, né?!

Então, após essa minha breve (nem tão breve assim!rs) opinião sobre o tema, vamos ao ultrassom terapêutico!

CONCEITOS E BASES FÍSICAS DO ULTRASSOM TERAPÊUTICO

O ultrassom terapêutico é um recurso físico que se utiliza de energia mecânica, gerando uma onda mecânica em alta frequência para promover efeitos terapêuticos no tecido biológico. Essas tais “ondas mecânicas”, dependem de um meio denso (aquoso ou gel) para serem propagadas. O ultrassom possui uma frequência de emissão que varia de 1 a 3MHZ na maior parte dos equipamentos. Essa variação na frequência de emissão é importante pra definir as estruturas ou tecidos que serão atingidos, sendo o ultrassom de 1MHZ mais profundo (3 – 5cm) e o de 3MHZ mais superficial (1 – 2cm). Isso é importantíssimo na hora da escolha terapêutica! O que isso quer dizer? Isso significa que a menor frequência (1MHZ) consegue gerar maior comprimento de onda e menor taxa de absorção, ganhando assim mais profundidade e consequentemente sendo absorvido por tecidos mais profundos (Ex: osso). Já a menor frequência (3MHZ), gera menor comprimento de onda e maior taxa de absorção, sendo rapidamente absorvida por tecidos mais superficiais (Ex: epicôndilo medial do cotovelo – que também é osso). Notaram que tanto no ultrassom de 1MHZ, como no de 3MHZ eu dei como exemplo estruturas ósseas? Pois é., portanto, não é a estrutura que determina o tipo de frequência de emissão que você vai escolher (1 ou 3MHZ), mas sim a profundidade da estrutura (ou tecido) que você quer atingir. Ok?! Por isso que provavelmente vocês já ouviram alguém falando: “O ultrassom de 1MHZ é pra fisioterapia e o de 3MHZ é pra estética”, isso se deve as camadas atingidas por um (1MHZ) e pelo outro (3MHZ) – Figura abaixo – Mas, Como acabamos de ver, não é bem assim, né?! Não necessariamente o ultrassom de 3MHZ tem que ser usado somente para fins estéticos.

Diferentes frequências de emissão do ultrassom.

APLICABILIDADE DO ULTRASSOM TERAPÊUTICO

Antes de você usar ou adquirir um aparelho de ultrassom, algumas informações devem ser levadas em consideração. É importante saber que os feixes de ultrassom não são homogêneos na sua geração pelo transdutor, ou seja, esses feixes podem variar. Mas o que isso quer dizer, né?! Resumidamente, isso significa que quanto mais heterogêneo for o feixe, menor é a qualidade. Essas informações costumam vir presas no cabo do transdutor, mas muita gente se quer verifica (por negligência ou falta de conhecimento). Essas variações dos feixes vêm descritas como taxas de não uniformidade do pulso (ou BNR, do inglês beam non-uniformity ratio). De forma simples, quanto menor for o BNR (entre 2 e 6), maior será a qualidade do feixe ultrassônico gerado (feixe mais homogêneo). Tendo assim, menor risco de gerar picos indesejados e possíveis desconfortos ao paciente. Veja na figura abaixo como um BNR elevado (heterogêneo) pode causar picos de intensidades indesejados.

Comparação entre a emissão por equipamentos com diferentes BNR.

Por isso que alguns alunos as vezes chegam e me perguntam: “ Alex, ultrassom pode gerar dor? ”. O uso do ultrassom não é pra causar desconforto ao paciente, mas o BNR elevado, juntamente com a intensidade alta, são responsáveis por esses possíveis desconfortos. Por isso, é prudente usar um aparelho com BNR baixo, principalmente quando for usar parâmetros com alta intensidade (mas não somente!).

MODOS DE EMISSÃO

De forma simples e direta, são dois os modos de emissão do ultrassom terapêutico: pulsado (fase aguda e subaguda da lesão) e contínuo (fase crônica). O modo contínuo tem o potencial de gerar calor nos tecidos e o modo pulsado tem seus efeitos terapêuticos explicados pelos estímulos mecânicos atérmicos oferecidos. Ambos os modos têm como principal efeito auxiliar no reparo tecidual. Dependendo da escolha do modo de emissão, alguns aparelhos podem oferecer ainda a opção de emissão dada em ciclos de trabalho (DC, do inglês duty cycle). No modo contínuo ele mantém um DC de 100%, já no pulsado o DC pode variar entre 50%, 20% e 10%. Mas o que isso quer dizer? Vamos pegar como o exemplo o ultrassom emitido com um DC de 50%. Isso significa que a taxa de pulso é de 1:1; ou seja, um pulso ligado e um desligado. Dessa forma, a geração de calor vai ser bem discreta, devido a dissipação do calor. Isso também vale para os outros tipos de DC (10% e 20%), que vão ter uma geração de calor praticamente insignificante.

- O texto já tá ficando extenso, né?! Vou partir pra parte mais prática logo!

APLICAÇÃO DO ULTRASSOM NA PRÁTICA CLÍNICA

Primeira decisão clínica antes de usar o ultrassom é definir qual frequência usar: 1 ou 3MHZ? Lembra que depende da profundidade do tecido?! Só lembrar que essa frequência tem uma relação inversamente proporcional, ou seja, quanto maior o MHZ, menor a profundidade e vice-versa.

Segunda decisão é definir o modo de emissão: pulsado ou contínuo? Pra tomar essa decisão é necessário levar em consideração a fase inflamatória da lesão, lembram?! De forma simples, sugere-se que em uma resposta inflamatória aguda, deve-se optar pelo modo pulsado com DC de 10% ou 20%; na fase de reparo fibroblástico, modo pulsado com DC de 50%; na fase de remodelagem, modo contínuo com DC de 100%.

- Caso não lembre, sugiro relembrar as fases do reparo tecidual.

Próxima decisão é definir a intensidade. É importante lembrar que dose e intensidade são coisas diferentes:

Dose: Significa ação de doar, aquilo que pode ser doado, no caso do ultrassom, a energia mecânica que é doada, portanto a dose energética do ultrassom é medida em forma de joules (J).

Intensidade: está relacionada com a potência que a energia mecânica será ofertada ao tecido, e essa é medida em W (potência total) ou em W/cm² (potência relativa a um centímetro quadrado).

A intensidade está relacionada a “energia de um golpe”. Dessa forma, podemos fazer uma analogia da seguinte forma: qual intensidade o tecido suporta apanhar? Na fase mais aguda o tecido suporta “golpes mais fracos” e na crônica “golpes mais fortes” (obviamente pela fragilidade dos tecidos em cada fase). 

Resumindo: fase aguda 0,1-0,3W/cm²; subaguda 0,3-0,5W/cm²; crônica 0,5-0,8W/cm².

E pra terminar, vamos falar sobre o tempo de aplicação para que se entregue a dose ideal (medida em J). Vou tentar simplificar, porque envolve cálculo (algo que os alunos geralmente fogem!rs)

Alguns autores sugerem que uma dose média de 20J é interessante no processo de reparo tecidual. A partir disso, algumas conclusões foram tiradas:

Dose na lesão: Aguda (15 – 25J); Subaguda (25 -35J); Crônica (35 – 45J).

Com essa informação, é só aplicar a lei de Joule (relação entre energia doada, potência e tempo). D: dose (J); W: potência (W); T: tempo (s); A: área (cm²).

Fórmula: D=(W .  t)/A

Para colocar o tempo como variável a ser descoberta, usa-se: t=(D .  A)/W

Uma forma mais simples de calcular o tempo é dividir a área a ser tratada pela ERA (Área de Radiação Efetiva), que corresponde aproximadamente a área do cabeçote.

Tempo = Área/ERA

Exemplo:

Área: 4 (largura) x 8 (comprimento) = 32; ERA = 4 cm; 32/4 = 8 min

ORIENTAÇÕES DE USO

Nunca ligue o ultrassom antes de acoplá-lo ao local a ser tratado;

O cabeçote deve estar totalmente em contato com a superfície a ser tratada;

Nunca mantenha o cabeçote parado (evitar ondas estacionárias);

Use movimentos suaves (circulares ou longitudinais) para deslizar o cabeçote;

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como podemos ver, o ultrassom não é tão simples como algumas pessoas fazem parecer, né?! Por mais que alguns colegas usem o ultrassom terapêutico (ou qualquer outro recurso eletrotermofototerapêutico) como principal conduta em algumas lesões, EU, continuo com o pensamento de que qualquer recurso eletrotermofototerapêutico deve ser usado de forma complementar ao tratamento. Sabendo que, sem dúvidas, existem situações que isso pode não ser possível ou até mesmo indicado. Lembrando que não existe “receita de bolo”, existe raciocínio clínico!

Espero ter ajudado, até a próxima!

Obs¹: Os textos desse blog são baseados em literatura cientifica (artigos e livros) e na experiência profissional do autor.

Obs²: Os textos desse blog servem como dicas e esclarecimentos para os leitores. Sendo assim, não substitui a orientação de um profissional de saúde habilitado, caso seja necessário.

Fonte e leitura sugerida:

1- Draper D, Castel J, Castel D. Rate of temperature increase in human muscle during 1MHZ and 3MHZ continous ultrasound. J Orthop Sports Phys Ther. 1995 Oct;22(4):142-50;

2- Indústria Brasileira de equipamentos médicos. SONOPULSE compact [manual] Amparo: IBRAMED; 2008 [acesso em 2015 dez 12]. Disponível em: http://www.ibramed.com.br/wp-content/files_mf/1365184922SonopulseCompact.pdf

3- Speed C. Therapeutic ultrasound in soft tissue lesions. Reumatology. 2001 Dec;40(12):1331-6;

4- Haar G. Therapeutic applications of ultrasound. Prog. Biophys. Mol. Biol. 2007 Jan-Apr;93º(1):111-29;

5- Jorge FS. Aspectos relevantes em ultrassonoterapia e laserterapia. In: Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva; Oliveira RR, Macedo CSG, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e Traumato-Ortopédica: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2015. P.41-84. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v.1);

DOR LOMBAR

Por ser uma das áreas que eu mais me identifico e trabalho (coluna vertebral), não tinha como ser diferente, né?! O primeiro post do blog tinha que ser sobre dor lombar! Então, vamos lá!

Introdução

A dor lombar é considerada um problema mundial de saúde pública. Estima-se que aproximadamente 23% da população mundial apresenta dor lombar, que é considerada a principal causa de incapacidade no mundo! Considerando que a população mundial chegou à aproximadamente 7,3 bilhões de pessoas em 2015, digamos que é um número bem considerável, né?! Não à toa, a dor lombar também é considerada a principal causa de procura por atendimento Fisioterapêutico em todo mundo (por isso que eu estudo dor lombar desde a graduação, não queria ficar desempregado, né?!rs). 

Causas

A dor lombar pode ser proveniente de várias estruturas da coluna vertebral (facetas articulares, nervos, disco vertebral, fáscias, músculos, entre outros), no entanto, 85% dos casos as causas não são claras (mesmo com exames de alta definição como a ressonância magnética). Sendo assim, uma das poucas situações em que os Fisioterapeutas tratam os sintomas, e não exatamente a causa. Então, é sempre bom lembrar que devemos ir em busca da causa do problema, e não "atacar" somente os sinais e sintomas. Como diz a fisioterapeuta canadense Diana Lee, no livro de Thomas Myers (Trilhos Anatômicos) "São as vítimas que gritam, não os criminosos". Mas, em algumas situações, realmente é complexo identificar o fator causal de determinada lesão e, sem dúvidas, a dor lombar é uma dessas situações. 

Diagnóstico

De forma geral, os fisioterapeutas ou profissionais de saúde habilitados, devem inicialmente excluir qualquer possibilidade de patologia séria, as chamadas "bandeiras vermelhas". Sempre brinco com meus alunos, fazendo uma comparação com a bandeira vermelha na praia em dia de mar agitado. Quando tem uma bandeira vermelha na praia, significa o que? Isso, perigo! E com dor lombar, essas tais "bandeiras vermelhas" te dão exatamente esse alerta "cuidado, a dor lombar pode ser decorrente de uma causa mais séria", ou seja, pode ser de origem não músculoesquelética. Alguns exemplos de bandeira vermelha, são: história de trauma recente (pode ser uma fratura vertebral), febre, calafrios, sudorese noturna, perda de peso sem causa aparente, dor grave que não melhora com repouso nem movimento (risco de infecção e câncer, geralmente metástase), entre outras. Lembrando que tais "bandeiras vermelhas" devem ser interpretadas com cautela e conhecimento clinico dos sinais e sintomas.

Tratamento 

Dessa forma, após descartar as "temíveis bandeiras vermelhas", é recomendável que, de forma geral, o terapeuta então trace um programa de intervenção, baseado em evidências científicas (guia de prática clínica, por exemplo), mas, levando em consideração as necessidades pessoais de cada paciente. Lembrando que, a avaliação é muito mais que somente excluir as bandeiras vermelhas, sendo necessário uma boa anamnese (conversa/entrevista) e um exame físico minucioso. 

Estratégia Terapêutica

Uma estratégia que costumo usar com meus pacientes, principalmente os que tem dor lombar crônica, é trabalhar com metas pré-programadas. Dessa forma, é possível motivá-los, e fazer com que eles se tornem inteirados e participativos no processo de recuperação. Um exemplo de meta que costumo usar, é eliminar e/ou diminuir a dependência do uso de analgésicos e anti-inflamatórios (devido seus efeitos nocivos - em breve um post sobre isso!) o mais rápido possível. Outra estratégia que não pode faltar, é a informação ao paciente! Não adianta conversar sobre a novela, sobre o noticiário, sobre tudo, e deixar de falar sobre a condição de saúde do paciente, né?! Afinal, isso é um direito dele e vai resultar diretamente no sucesso do seu tratamento! Então, é bom deixar claro que a participação do paciente é de extrema importância no tratamento, sendo peça fundamental para o sucesso do mesmo. 

Prevenção

Apesar de não ter muito consenso na literatura sobre como prevenir a dor lombar, uma dica que parece ter um pouco mais de aceitação é: Manter-se fisicamente ativo! A prática de atividades físicas regulares (musculação, dança, hidroginástica, natação, caminhada), ajudam a diminuir as chances de desenvolver dor lombar. Desde que, tais atividades, não coloquem a coluna vertebral em situação de sobrecarga (Ex: flexão do tronco sustentada por muito tempo ou movimentos repetitivos constantes na coluna vertebral). 

Finalizando...

Caso seu paciente (ou você mesmo) inicie alguma atividade física, e seus sintomas piorem ou apareçam, é prudente interromper a atividade e procurar seu terapeuta, e assim, saber se tudo está dentro do "normal" ou se algo fugiu do controle. ok?!  Então, a dica pra tentar evitar que você tenha dor lombar é: movimente-se! 

Enfim, esse é o primeiro post do blog, então espero que gostem, pois muitos ainda virão (vou TENTAR um por semana!rs). 

Abraços!!!

Obs¹: Os textos desse blog são baseados em literatura cientifica (artigos e livros - lista abaixo) e na experiência profissional do autor.

Obs²: Os textos desse blog servem como dicas e esclarecimentos para os leitores. Sendo assim, não substitui a orientação de um profissional de saúde habilitado, caso seja necessário.

Fonte e leitura sugerida:

1- Nijs et al., Low Back Pain: Guidelenes for the Clinical Classification of Predominant Neuropathic, Nociceptive, or Central Sensitization Pain. Pain Physician, 2015;

2- Staal et al., KNGF Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in Patients With Low Back Pain, V-07/2013;

3- Murray et al., Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic anlysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;
4- Hoy et. al., A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum. 2012.