SENTIR DOR É BOM OU RUIM?

Uma das primeiras perguntas que faço aos pacientes com dor crônica ao iniciar o processo de educação em dor com base em neurociência (EBN) é: "Sentir dor é bom ou ruim?"  

E as respostas quase sempre -  pra não dizer sempre - são:

- "É muito ruim!"

- "É horrível!"

- "Como sentir dor pode ser algo bom?"

- "Deus me livre, queria eu viver sem dor!"

Essas respostas são totalmente compreensíveis, pois são dadas por pessoas que estão tendo suas vidas destruídas pela dor crônica. Pessoas que deixaram de trabalhar, de conviver com os amigos, de praticar seu esporte favorito, que dormem mal, que vivem estressadas, que não vivem um minuto do dia sem sentir DOR. 

Costumo dizer que os pacientes com dor crônica "assustam" os profissionais de saúde, especialmente os fisioterapeutas. A cada 10 frases, em 9 eles falam que sentem dor. Dói de manhã, dói de noite, dói quando eu ando, dói quando eu durmo, dói o tempo todo! Complicado, né?!

É nessa hora, que muitos profissionais que não entendem o "universo particular da dor crônica" pensam: "tô fora de tratar esse paciente, só reclama de dor." 

Nestes, falta-lhes EMPATIA e, muitas vezes, falta conhecimento mesmo. 

Para tentar entender um pouco melhor o que se passa com esses pacientes com dor crônica, vale um exercício simples para treinar a empatia:

Busque em suas "memórias dolorosas" uma situação que lhe causou muito sofrimento físico ou emocional. Buscou? Agora, se imagine vivendo com essa dor/sofrimento todos os dias de sua vida, dormindo e acordando com essa "companheira desagradável".

Qual é a sensação, é legal? Você se sente bem? Conseguiria levar sua vida normalmente? 

Acredito que não. Então, é mais ou menos assim que os pacientes com dor crônica vivem.

Só que convencer esses pacientes que a dor é sua amiga e não sua inimiga não é nada fácil.

Para isso, uma das formas que tento mudar essa percepção dos pacientes é usando parte do artigo "Painful memories", da brilhante Herta Flor. 

Segue abaixo o texto (traduzido e adaptado):

Um jovem toca uma panela quente. Os sensores de calor em sua mão percebem que a temperatura excede um limiar mínimo de segurança e ativa os receptores sensoriais na mão - como se ativasse um alarme. Em milissegundos, a informação é transmitida pelos nervos do braço e pela medula espinhal até o cérebro. O cérebro interpreta a informação recebida como dor, percebe que a mão está em perigo de ser queimada e ordena que ela se retraia. Os nervos motores da medula espinhal e do braço então transmitem esta ordem aos músculos, que se contraem e puxam a mão para longe da panela. Pronto, a mão agora está segura - alarme desativado.

Imagine se esse jovem não tivesse a dor como um sinal de "alerta" ao tocar a panela quente? Provavelmente ele faria uma lesão grave na mão, que poderia gerar consequências mais graves ainda.

Nessa hora, geralmente os pacientes respondem: "É, nesse caso a dor é boa."

Ninguém gosta de sentir dor, isso é fato. Mas, interpretar a dor como uma reação positiva/boa do nosso corpo e não como negativa/ruim, faz total diferença no combate a dor crônica. 

Se você conseguir mudar essa percepção do seu paciente, você tem grandes possibilidades de obter sucesso no tratamento.

Afinal, como dito pelo querido Augustus Waters - no filme a culpa é das estrelas - "A dor precisa ser sentida". 

A dor é inerente a vida. Mas, viver com dor, definitivamente não é legal. 

Então, respondendo a pergunta do título do texto: Sentir dor é bom!

Eu não gostaria de viver sem sentir dor, e você? 

MEDICAMENTOS PARA O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR AGUDA?

No mês passado, a American College Physicians (ACP) publicou um guia de prática clínica para o tratamento não-invasivo de pacientes com dor lombar aguda, subaguda e crônica.

E como já era esperado, eles recomendaram  que os pacientes com dor lombar aguda (duração inferior a 4 semanas) e subaguda (entre 4-12 semanas) devem ser tratados com terapias não-farmacológicas!

Dentre as formas de tratamento não-farmacológico, eles indicaram: calor superficial, massagem, acupuntura e manipulação vertebral.

Abaixo segue o resumo das principais recomendações:

Recomendação 1

Como a maioria dos pacientes com dor lombar aguda ou subaguda melhoram ao longo do tempo, independentemente do tipo de tratamento, os clínicos e os pacientes devem escolher tratamentos não-farmacológicos como: calor superficial, massagem, acupuntura ou manipulação espinhal. Se os clínicos ou pacientes desejarem utilizar o tratamento farmacológico, devem optar por medicamentos anti-inflamatórios não esteroides ou relaxantes musculares (nível de evidência: moderada). (Grau de recomendação: forte)

Recomendação 2

Para pacientes com dor lombar crônica, os clínicos e os pacientes devem inicialmente optar pelo tratamento não-farmacológico, por meio de exercícios gerais, reabilitação multidisciplinar, acupuntura, tai chi, yoga, exercícios de controle motor, técnicas de relaxamento progressivo, biofeedback com eletromiografia, terapia com laser de baixa intensidade, terapia cognitivo-comportamental ou manipulação espinhal (nível de evidência: baixa). (Grau de recomendação: forte)

Recomendação 3

Em pacientes com dor lombar crônica, que apresentaram uma resposta inadequada à terapia não-farmacológica, os clínicos e os pacientes devem considerar, primariamente, o tratamento farmacológico com anti-inflamatórios não esteroides e tramadol (analgésico) ou duloxetina (antidepressivo) como terapia secundária. Os clínicos só devem considerar o uso de opióides como uma opção, em pacientes que não tiveram sucesso nos tratamentos anteriormente mencionados e, somente, se os benefícios em potencial superarem os riscos para os pacientes em caráter individual (nível de evidência: moderada). (Grau de recomendação: fraca)

Nessas novas diretrizes da ACP, na minha opinião, a recomendação do tratamento não-farmacológico para pacientes com dor lombar aguda e subaguda é o fato mais relevante. 

Principalmente pelo fato de evitar efeitos tóxicos ao organismo, desnecessariamente. Pois como vimos anteriormente, a dor lombar aguda e subaguda tendem a ter uma evolução natural benigna, independentemente do tipo de tratamento.

Apesar de saber que, culturalmente, não é assim que as coisas funcionam no Brasil. 

Convencer um paciente a não tomar remédio quando ele está em uma crise de dor lombar aguda, não é nada fácil.

Ainda mais quando os pacientes já chegam com a prescrição do tal "diclofenaco de potássio", sem nenhum fundamento e, pior, sem nenhum benefício.

Infelizmente, no Brasil, o médico é quase sempre o primeiro profissional a ser procurado pelas pessoas que encontram-se com um quadro de dor lombar aguda. Raramente você vai ver um paciente buscar o primeiro contato com seu fisioterapeuta, massagista, acupunturista ou qualquer outro profissional não-médico. 

Ai o que geralmente acontece?

Ausência de um exame físico mínimo, prescrição de analgésico (oral ou venoso), solicitação de exames complementares, geralmente ressonância e radiografia (efeito nocebo associado) e, por último (que deveria ser a primeira recomendação), encaminhamento para a fisioterapia. 

Claro que nem todos os médicos (profissionais de primeiro contato) costumam agir dessa forma, seria leviano da minha parte dizer algo desse tipo.

Mas, na minha prática diária (principalmente na rede pública do RJ), é esse o cenário mais frequente.

Como resolver isso então?

Mudança de comportamento dos profissionais de primeiro contato - encaminhar os pacientes para os profissionais mais indicados -  e informação para os pacientes. 

A Organização Mundial de Saúde (OMS) diz que a dor lombar é considerada um problema de saúde pública, certo? 

Mas, por acaso, alguém já viu alguma campanha na TV passando informações de como as pessoas devem agir em um episódio de dor lombar aguda? 

Eu, nunca vi! 

E comercial do remédio "Advil" falando que ele é resolução de tudo que é tipo de dor, já viram? 

Toda hora!!!

Ai o que as pessoas com dor lombar aguda fazem? 

Passam na farmácia e compram o bendito Advil, porque receberam essa informação.......errada!

Falta informação para a população sobre saúde em geral, e com a dor lombar não é diferente. 

Esses, dentre outros, são alguns dos problemas que temos na hora de implementar algumas recomendações dos guias de prática clínica que são elaborados em outros países. 

Por isso, sempre você pegar um guia de prática clínica (guideline), é importante fazer uma "adaptação cultural", perguntando a si mesmo:

Essas recomendações são viáveis para realidade do meu país? 

É possível aplica-las no meu dia a dia?

Converse com seu paciente, explique de uma forma simples e objetiva, sempre com empatia, que eu tenho certeza que ele irá dar credibilidade a você e irá seguir suas recomendações. 

Segue o link do guia da ACP para os que quiserem ler na íntegra:

http://annals.org/aim/article/2603228/noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain-clinical-practice

Até a próxima!

DOR MUSCULAR DE INÍCIO TARDIO, QUEM NUNCA?

Como havia citado anteriormente no post sobre fadiga, hoje vou falar um pouco sobre a Dor Muscular de Início Tardio (DMIT).

Quem nunca, depois de um bom tempo sem praticar atividade física, voltou a treinar como se não tivesse parado e, no dia seguinte, ficou com aquela dor muscular? Acredito que muita gente já experimentou essa sensação. 

Convenhamos que é uma dor "boa", né?! Eu pelo menos acho. Dá uma sensação de estar vivo, o músculo te lembra daquela frase do filme (a culpa é das estrelas): " A dor é pra ser sentida! ". 

E realmente é! 

Mas afinal, o que é a DMIT?

A DMIT é caracterizada pela sensação de desconforto ou dor na musculatura esquelética, que inicia 8 horas após o exercício e/ou prática de atividade física, aumenta progressivamente de intensidade nas primeiras 24 horas e tem seu ápice de intensidade entre 24 e 72 horas. 

Muitas pessoas só começam a sentir à partir das 24-72 horas após o o exercício, e acabam nem se lembrado mais o motivo da dor ou desconforto. Principalmente os mais distraídos.

A pessoa com DMIT apresenta, geralmente, redução do desempenho, amplitude de movimento limitada, redução da capacidade de gerar força, além da musculatura rígida e sensível à palpação. 

Mas não requer desespero, pois após 72 horas, geralmente, há um declínio progressivo na dor, que desaparece por completo de 5 a 7 dias. 

Portanto, não precisa recorrer a analgésicos e anti-inflamatórios, por favor. Deixa o corpo agir, ele vai resolver esse problema sozinho.

Sobre o surgimento da DMIT, os mecanismos responsáveis ainda não estão muito bem definidos. 

Porém, acredita-se que a intensidade da atividade física é mais importante que a sua duração no desenvolvimento da DMIT. 

Alguns autores (vou deixar os links no final) sugerem que somente os danos causados à estrutura muscular, devido à prática de contrações musculares de alta intensidade (estresse mecânico), não provocam a sensação dolorosa. 

Mas esta, aparece em decorrência de todo um processo desencadeado por esse evento inicial. 

Na verdade, a principal responsável pela DMIT no grupo muscular exercitado, é a resposta inflamatória desencadeada pelos danos teciduais.

Então, como prever se vai ou não ocorrer a DMIT?

É importante saber que todos os tipos de ação muscular (excêntrica, concêntrica e isométrica) associadas ao treino de força causam dano muscular.

No entanto, já foi demonstrado que a ação que causa maior magnitude de dano muscular é a excêntrica. 

A maior magnitude de dano muscular ocorre na contração excêntrica, pois para uma mesma carga de trabalho, o número de unidades motoras recrutadas na ação excêntrica é menor que na ação concêntrica.

A ocorrência da DMIT pode ser influenciada por alguns fatores, a saber:

• tempo de intervalo entre as séries;
• velocidade de execução das ações musculares, em especial as excêntricas;
• repetição das séries.

Por isso, é imperativo considerar o controle desses componentes durante a periodização do treinamento como forma de diminuir o dano muscular e, consequentemente, o surgimento da DMIT. 

Outro fator interessante que pode influenciar no surgimento da DMIT é a experiência da pessoa com a tarefa a ser realizada. 

É aquele exemplo clássico do cara que nunca fez musculação na vida, vai pra academia e já quer pegar todo o peso do mundo. Resultado? DMIT na certa!

Por isso é importante um treinamento físico periódico e específico, não só para o grupo muscular envolvido na tarefa, mas também para o tipo de contração e padrão de movimentos executados. 

Dessa forma é possível aumentar a resistência da fibra muscular ao dano estrutural, prevenindo o surgimento da DMIT. 

Se quiser saber mais sobre DMIT é só acessar os links abaixo:

RELAÇÃO ENTRE EXERCÍCIO FÍSICO, DANO MUSCULAR E DOR MUSCULAR DE INÍCIO TARDIO

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27807525

Até a próxima!

" Antes de apontar um problema, tenha ao menos uma sugestão para resolvê-lo. "

Prof. Alex Oliveira

FADIGA E EXERCÍCIO FÍSICO

Fadiga é um termo muito usado hoje em dia, ainda mais com a "onda" de exercício físico que estamos "surfando" atualmente (felizmente!).

Em termo de definição, a fadiga induzida pelo exercício é a incapacidade de manter o rendimento durante determinado exercício físico.

Em uma situação de fadiga,  a pessoa pode apresentar uma redução da capacidade funcional e  uma diminuição na capacidade de gerar tensão muscular, o que leva a um declínio progressivo do desempenho.

Vale lembrar que a fadiga é um mecanismo de defesa do corpo, tendo como principal função prevenir lesões.

Por isso, é muito importante conhecer os principais aspectos que causam fadiga para compreender as limitações e os benefícios dos exercícios praticados. Dessa forma, é possível evitar lesões desnecessárias.

A fadiga pode ser classificada em crônica ou aguda.

A fadiga crônica é caracterizada por um somatório de processos de recuperação incompleto durante um longo período de treinamento intenso, podendo gerar uma série de alterações no corpo, a saber: alterações no humor, na personalidade, nos sistemas hormonal e imune. Tais alterações, acabam comprometendo a saúde geral.

A fadiga aguda costuma ser mais facilmente percebida, pois está relacionada com a incapacidade em realizar determinada atividade em uma única sessão de treinamento. Esta, é causada por alterações fisiológicas que impossibilitam a continuidade do exercício com o intuito de preservar o organismo.

A fadiga aguda ainda pode ser subdividida em central e periférica.

A fadiga central  refere-se às alterações no funcionamento cerebral ocasionadas pelo exercício intenso e prolongado, com consequente diminuição do rendimento. Está relacionada às alterações na síntese e na atividade de alguns neurotransmissores.

A fadiga periférica é caracterizada pelas alterações decorrentes do exercício relacionadas à liberação e reabsorção de acetilcolina, à propagação do potencial elétrico na fibra muscular, à liberação e reabsorção de cálcio nas cisternas dos retículo sarcoplasmático, ao acúmulo de metabólitos e redução de glicogênio muscular durante o processo de contração muscular.

Exercícios anaeróbicos (ex: musculação, saltos) costumam estar mais associados ao processo de fadiga muscular. Pois estes, exigem um recrutamento mais rápido das fibras musculares e devido a incapacidade de manter os potenciais de ação em altas frequências, acabam contribuindo como um fator importante para desencadear a fadiga, pois o processo de contração muscular encontra-se prejudicado.

Então, como prevenir a fadiga?

Essa pergunta não é tão simples de responder.

Mas a prevenção da fadiga pode ser realizada, principalmente, por meio da periodização do treinamento, pois a reação fisiológica  do corpo à atividade muscular depende, basicamente, da duração, da frequência e do tipo de contração muscular, além do tempo de recuperação.

Ou seja, dependendo da forma que a pessoa é exposta a esses fatores, pode haver sobrecarga. E se tem sobrecarga, tem grandes chances de causar danos na musculatura e reduzir a função muscular.

Então não tem jeito. A melhor forma de prevenir a fadiga, é prevenindo a sobrecarga.

No próximo texto vou falar um pouco sobre dor muscular tardia. Acho que é um bom assunto para complementar esse.

Se quiser saber mais sobre fadiga, só acessar os links abaixo:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28018244
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27965592
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10843507


Até a próxima!

" Antes de apontar um problema, tenha ao menos uma sugestão para resolvê-lo. "

Prof. Alex Oliveira

RELAÇÃO TERAPEUTA-PACIENTE NA FISIOTERAPIA

Desde sempre, o homem estabelece relações entre si baseados na vida em comunidade. Tais ligações, são formadas em diversos ambientes nos quais a pessoa está inserida, incluindo no cuidado em saúde.

A prática clinica e as pesquisas, têm demonstrado que o efeito de um tratamento proposto a um paciente não é resultado exclusivo dos recursos terapêuticos ofertados em uma intervenção fisioterápica.

Em outras palavras, não basta somente você dominar a técnica manipulativa mais moderna no campo da terapia manual. Existem alguns efeitos não específicos às técnicas aplicadas, que possivelmente decorrem das relações construídas nesse processo conhecido como Aliança Terapêutica (AT).

Essa relação entre terapeuta e paciente em seu prognóstico é tão importante, que tem sido estudada e aplicada na prática clínica extensivamente, por meio da Prática Baseada em Evidências (PBE).
http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v12n5/a14v12n5.pdf

De forma sumária, a PBE envolve:

• evidência científica de alta qualidade;
• experiência clínica do profissional; e
• as preferências do paciente.

Portanto, preconiza-se que para ofertar um cuidado digno e de maneira efetiva, é necessária a integração entre esses três itens.

Por isso, a abordagem clínica deve ser vinculada ao paciente para que haja sucesso na intervenção. É fundamental que as metas do terapeuta e as expectativas/vontades do paciente estejam na mesma direção.

Metas realistas e por parte do terapeuta, expectativas realistas por parte do paciente e parceria de ambos, são componentes fundamentais para o sucesso no processo de recuperação de qualquer lesão/doença.

Apesar da importância da AT, poucas pesquisas ainda abordam esse tema. Até mesmo na formação acadêmica do fisioterapeuta, a relação terapeuta paciente as vezes (quase sempre) fica em segundo plano.

Os acadêmicos  - e até muitos profissionais - ficam tão encantados com técnicas modernas e tecnologias mirabolantes que vem sendo usadas na fisioterapia, que muitas vezes, se quer, preocupam-se em ouvir as preferências ou anseios dos pacientes.

Pensam tanto em alimentar o próprio ego, mostrando que tem habilidade em usar determinada técnica, embasado por um artigo recente publicado em alguma revista de qualis A1 (ou não), que o "pobre" do paciente acaba sendo um mero espectador do seu "show particular".

Essa forma de conduta, geralmente, resulta em insucesso no tratamento. O profissional não pode focar-se exclusivamente no treinamento de suas habilidades para conquista de resultados específicos em suas propostas.

Recentes evidências na área da fisioterapia apontam que a construção da AT favorece desfechos em saúde positivos para o paciente, como o aumento da função e da sintomatologia dolorosa.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27351690)

Além disso, a aliança estabelecida aumenta a satisfação e a adesão desse paciente com o tratamento ofertado.

Fisioterapeutas devem sempre buscar a otimização de sua relação com o paciente, sempre!

Buscando levar em consideração as preferências do paciente, construindo uma parceria de verdade, você terá muito mais chances de ter sucesso em seu tratamento. Não esquecendo de levar em consideração os outros pilares da PBE!

Lembrando, que a questão não é ser aquele "boa praça" que todos os pacientes gostam, mas que na hora do tratamento só faz "pimbice". A questão principal é ter, sobretudo, empatia*.

Uma dica simples para a construção dessa relação com o paciente - que também ajuda a motivá-lo -, é:

• Após todo atendimento, tente deixar alguma palavra positiva para o paciente sobre sua evolução. 

Essa dica funciona muito bem quando o terapeuta tem parâmetros de avaliação, sejam esses qualitativos ou quantitativos.

Por exemplo:

"Contos de um Fisio"

Fisio - "Muito bem dona Maria, hoje a senhora conseguiu fazer bem o exercício."
Dona Maria - "É, mas eu senti um pouco de dor quando estava fazendo."
Fisio - "É assim mesmo. Lembra que no último atendimento a senhora nem conseguiu fazer? Hoje, mesmo com um pouco de dor, a senhora já conseguiu!"
Dona Maria - "Verdade, isso mostra que estou progredindo!"

Podem ter certeza que isso faz toda diferença para o paciente!

Até a próxima!

* = Ação de se colocar no lugar de outra pessoa, buscando agir ou pensar da forma como ela agiria ou pensaria nas mesmas circunstâncias.

"Antes de apontar um problema, tenha ao menos uma sugestão para resolvê-lo."

Prof. Alex Oliveira