COMO APLICAR A EDUCAÇÃO EM DOR NA PRÁTICA CLÍNICA?

Algumas pessoas me perguntaram sobre isso lá no instagram (@ensinoemfisioterapia), então decidi falar um pouco mais sobre o assunto.

Sabemos que a Educação em Dor com base na Neurociência (EBN) - ou Pain Neuroscience Education (PNE) - não é bem tratamento.

Mas, também sabemos que é fundamental para o sucesso do tratamento das pessoas com dor - especialmente dor crônica.

Então vamos relembrar os objetivos da EBN:

• Proporcionar conhecimento básico adequado sobre dor - conhecer para combater;
• Diminuir crenças negativas, medos e mitos em relação a dor e, consequentemente, as limitações de atividades.

Uma das coisas que mais tento fazer com que os meus pacientes entendam é: 

Dor é um fenômeno multidimensional!

E pode ter certeza que apesar de parecer simples, isso não é tão fácil assim para explicar.

A maioria - pra não dizer todos - tem a ideia fixa que "se está doendo, é porque tem algo machucado."

É difícil pra eles entender que a dor pode ser influenciada por diversos fatores, como: emoções, pensamentos, estilo de vida, dentre muitas outras coisas.

Então fica a pergunta:

Como aplicar a EBN na prática clínica?

Na real, não existe resposta fechada pra essa pergunta, pois não existem protocolos pré-definidos.

O que existe são alguns artigos e algumas ferramentas que tentam facilitar esse processo.

No final eu vou deixar alguns links úteis pra você que se interessou pelo assunto, beleza?! 

Mas por enquanto vou falar como costumo fazer no meu dia a dia....

Eu costumo seguir a linha de primeiro identificar para depois "tratar". 

Até porque sempre levanto a bandeira que:

Paciente mal avaliado é paciente mal tratado!

Geralmente, primeiro eu tento identificar se o paciente apresenta muitos fatores psicossociais associados ou não ao quadro de dor - quanto mais fatores mais chances de cronificação. 

Como?

Você pode fazer isso por meio da velha e boa anamnese ou usar questionários específicos. 

Não importa como, o importante é você saber se o paciente tem ou não fatores associados e quais são esses fatores.  

É bom lembrar, que questionários e escalas por si só não servem pra muita coisa. 

Se você não interpretar as respostas do paciente e direcionar sua conduta de acordo, você vai ter um escore "frio" no final das  contas. 

Existem várias escalas e questionários, no final vou deixar alguns links, segura a onda aí. 

Vamos a um exemplo:

Digamos que você aplicou a escala de tampa para cinesiofobia (link no final) no seu paciente com dor lombar. 

O resultado deu uma pontuação alta. 

Ok, seu paciente tem um escore sugestivo para o quadro de cinesiofobia - medo de movimentar-se e sentir dor. 

Legal. E aí? 

E aí que é uma ótima oportunidade para você analisar as respostas individuais ao invés de olhar só para o resultado final.

Se o seu paciente respondeu, por exemplo, que "não é seguro para uma pessoa com a minha condição ser fisicamente ativo", é uma ótima oportunidade para você explicar justamente o oposto, pois você acabou de identificar uma crença negativa.

Lembra de um dos objetivos da EBN: Diminuir crenças negativas, medos e mitos em relação a dor e, consequentemente, as limitações de atividades.

De repente esse seu paciente tá deixando de fazer aquela caminhada matinal -  que super ajuda -, só porque algum vizinho curandeiro colocou na cabeça dele que "pessoas com problema de coluna não podem fazer exercícios". 

Hoje sabemos que o exercício é um importante aliado no tratamento da dor crônica, principalmente pelo que chamamos de "hipoalgesia induzida pelo exercício". 

Então de forma simples e objetiva é tipo assim:

- Dr., é realmente seguro eu fazer exercícios? Não vai aumentar minha dor na coluna?

- Seu João, exercício ajuda o corpo a produzir analgésicos naturais que são muito mais fortes que esse diclofenaco que o senhor adora tomar. 

Obviamente, que nesse caso você não vai sair mandando o paciente fazer exercício.

Tem todo um processo de prescrição: dosagem, frequência, intensidade, preferências do paciente, etc...

Mas isso é papo pra outra hora.

No site http://pesquisaemdor.com.br/ você encontra várias ferramentas que podem te ajudar a aplicar a EBN com o seu paciente.

Então é isso, não tem "receita de bolo" para usar a EBN na prática clínica.

Mas, se você conseguir fazer o seu paciente entender que a dor é um fenômeno multidimensional e desfazer algumas crenças negativas, você já fez muito e terá grandes chances de ter sucesso no tratamento. 

Enfim, quem sou pra dizer como você vai fazer ou deixar de fazer com o seu paciente, faz do teu jeito aí! 

Desde que você consiga o objetivo principal que é:

Melhorar a vida das pessoas que sofrem com dor,

Tá valendo!

Abraços

Prof. Alex Oliveira

Leitura sugerida e links úteis:

Escala para cinesiofobia

Escala StarT-Back para prognóstico de pacientes com dor lombar

Artigo sobre EBN:

The clinical application of teaching people about pain - 2016

www.pesquisaemdor.com.br

Artigo sobre hipoalgesia induzida pelo exercício:

Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice. 

Dysfunctional endogenous analgesia during exercise in patients with chronic pain: to exercise or not to exercise?

COISAS QUE ALEGRAM MEU DIA DE TRABALHO

Hoje, aconteceu um fato bem legal no meu trabalho e eu queria compartilhar com vocês.

Geralmente, em um dia comum, costumo atender cerca de 5-7 pacientes por manhã. Se você ainda não sabe, sou fisioterapeuta – com muito orgulho – especialista em fisioterapia traumato-ortopédica.

Mas hoje não é um dia comum - tanto que estou as 10:27 da manhã tendo tempo para escrever esse texto -, pois é um dia chuvoso e a maioria dos pacientes faltam ao atendimento.

Não vou entrar no mérito dos motivos que os levam a faltar ou não, cada um sabe das suas necessidades.

Mas, vou falar da única paciente que veio a consulta nesse dia chuvoso – até agora.

Essa, é uma das muitas pacientes que tenho com dor crônica, mas especificamente, com dor lombar crônica.

Regularmente, tenho o hábito de aplicar a Educação em dor com Base na Neurociência (EBN) em meus pacientes.

O principal objetivo que tenho com a utilização da EBN, é fazer com que eles entendam que a dor crônica é multifatorial e vários fatores podem influenciar tanto na melhora quanto na piora dos sintomas dolorosos. 

Mas, sou muito criterioso com esse processo de educação, não sigo nenhuma “receita de bolo”, procuro direcionar a forma de aplicação de acordo com as necessidades de cada paciente. Pois uma série de fatores podem influenciar – positivamente ou negativamente – na hora de explicar o paciente sobre os mecanismos neurofisiológicos da dor.

Mesmo usando metáforas, ilustrações e diagramas, muitos pacientes não conseguem entender a informação que você quer passar. O grau de instrução, a relação terapeuta-paciente e a motivação do paciente, são fatores que tenho observado que influenciam nesse processo de aceitação e compreensão da EBN. 

A maioria dos pacientes que atendo tem um baixo nível de instrução, muitos não tem se quer o ensino fundamental – triste realidade do nosso país.

Ou seja: muito mal conseguem ler, quem dirá entender uma explicação sobre neurofisiologia da dor.

Portanto, na maioria das vezes, ensiná-los é um grande desafio que requer: treino, prática, conhecimento, empatia e paciência.

Essa paciente que vos falo, tem um bom entendimento e vem evoluindo bem com o tratamento, pois é muito participativa e segue muito bem a maioria das orientações domiciliares.

Em pacientes com dor crônica, não adianta o profissional de saúde querer ser o “centro das atenções”, o “mago da terapia manual”, nem o detentor da “cura milagrosa”.

Se você não conseguir fazer o paciente participar ativamente do processo de reabilitação, mudando os hábitos de vida e seguindo as orientações domiciliares, você vai ficar “enxugando gelo”.

Terapeuta e paciente tem que “jogar junto”, tem que ser parceria onde cada um faz a sua parte.

Mas, sem dúvidas, a parte individual do paciente vai ser sempre mais importante, especialmente na dor crônica.

Na semana passada, em nossa última consulta, a paciente em questão me fez a seguinte pergunta: “Ainda não entendo muito bem o porquê dessa dor não passar, já faz tanto tempo e ela não vai embora. Dr., por que eu sinto essa dor, é por causa da artrose?”

Era a “deixa” que eu precisava.

Eu já havia conversado com ela sobre os fatores que podem influenciar a dor, como o nível de estresse, noites mal dormidas, humor, experiências passadas, sedentarismo, entre outras coisas.

Inclusive, no primeiro dia da avaliação a principal queixa que ela relatou foi “dificuldade para dormir”.

Em virtude disso, inicialmente, decidimos em conjunto – sim, as decisões terapêuticas devem levar em consideração a opinião e os valores do paciente – por utilizar técnicas de higienização para o sono.

Em uma semana fazendo algumas pequenas mudanças, a paciente já relatou uma melhora considerável na qualidade do sono e na percepção subjetiva da dor ao acordar (EVA pré: 6; EVA pós: 3).

No site www.pesquisaemdor.com.br existem diversos instrumentos que ajudam o profissional a orientar o paciente sobre como melhorar em diversos aspectos, inclusive a qualidade do sono.

Nesse mesmo site, eles disponibilizam uma cartilha para os pacientes como dor. A linguagem da cartilha é simples e de fácil entendimento, explicando justamente o “porquê” as pessoas sentem dor e quais fatores podem melhorar ou piorar os sintomas dolorosos. 

   

Eu não tinha entregue a cartilha para essa paciente, ainda, pois ela é um pouco extensa (12 páginas) e nem todo paciente tem “paciência” e interesse em ler.

Quando o paciente se mostra disposto, favorável e interessado, a cartilha se torna uma excelente ferramenta para ajudar no processo da EBN.

Quantas vezes você já leu algo que não estava afim ou que não lhe interessasse e não absorveu nada do conteúdo? Acredito que várias vezes.

É o mesmo princípio, se você “encher” o paciente de papel e questionários já no primeiro atendimento, antes de construir uma boa relação terapeuta-paciente e entender as demandas especificas daquela pessoa, tem grandes chances dele nem voltar na consulta seguinte. 

Então, depois que ela me fez a pergunta, eu imediatamente imprimi a cartilha e pedi que ela desse uma lida, sem pressa, até a próxima consulta. Assim, nós iriamos conversar melhor sobre o assunto e eu iria ajudá-la caso ela ficasse com alguma dúvida.

Hoje ela voltou.

Como eu disse anteriormente, a ÚNICA que veio ao atendimento em um dia chuvoso (agora já são 11:29h da manhã).

Adentrou ao setor esbaforida, cheia de sacolas na mão – pois estava vindo do mercado - e disse: “Dr., sei que estou atrasada. Não vou fazer fisioterapia hoje, mas posso entrar?”.

- Claro! Respondi.

Então ela disse que só tinha vindo para conversas sobre a cartilha.

Disse que leu tudo e que achou muito interessante. 

Além disso, mostrou para o marido - que também tem uma “dor nas costas que não passa” -, irmã e para a nora.

Conversou com todos, mostrou tudo que ela estava fazendo para melhorar sua dor e o que essas pessoas poderiam fazer para melhorar também.

- Muitas coisas que eu li aqui eu já faço, principalmente os exercícios. Disse ela.

Disse para irmã que “esse estresse todo que ela tem pode estar aumentando a dor no joelho”, que ela deveria “relaxar mais e fazer exercícios”.

Disse para o marido que “ele faz bem em não deixar de fazer as coisas do dia a dia por causa da dor, porque ficar parado só vai fazer a dor piorar”.

Orientou a nora a dormir melhor, “pois o sono é fundamental para o bom funcionamento do corpo” (a nora está grávida!).

Enfim, ela veio só para me agradecer e contar como ela usou a cartilha.

No final, eu perguntei: “E agora, a senhora já sabe o motivo dessa dor não passar?”

- Agora eu conheço bem mais o meu corpo e sei que a dor pode ser resultado de um monte de coisas. Se a pessoa não se ajudar, o senhor não tem como fazer milagre, né? Ela respondeu.

Pronto, missão cumprida e mais um dia feliz garantido!

Lembre-se: incentivar hábitos de vida saudáveis e ensinar o autocuidado, são fundamentais para o sucesso do tratamento da pessoa com dor crônica.

Até o próximo “coisas que alegram meu dia de trabalho”.

Prof. Alexsandro Oliveira

VOCÊ FICA NERVOSO (A) NA HORA DAS PROVAS?

• 
  
• Se você respondeu sim, se liga nas 3 dicas que vou dar.
  
  Dica 1- A primeira dica é óbvia, mas muitos não fazem: prepare-se para a prova!
  Uma frase que eu gosto muito é: "A sorte favorece a mente bem preparada." Louis Pasteur .
  Vale pra vida, mas também vale para as provas. Ou seja: quando você se prepara, estuda com antecedência e não deixa matéria acumular, o universo conspira a favor. A "sorte" favorece você! Parece que como num passe de mágicas, as questões ficam fáceis e tudo fica claro com água cristalina em sua mente. Portanto, ajude o universo a te ajudar. .
  
  Dica 2- Não mate-se de estudar na véspera da prova. .
  Essa é uma dica fundamental, principalmente para os que não conseguirem seguir a dica número 1.
  
  Se você não estudou nada até a véspera da prova, não espera conseguir estudar tudo em 1 hora antes da prova, né? 
  Seja sincero com você mesmo, não se cobre tanto e assuma a responsabilidade dos seus atos. "Não estudei por N motivos e ponto." Não importa o motivo, o importante é você assumir a responsabilidade. Sem vitimismo, coitadismo ou desespero. Não busque desculpas, busque soluções. 
  Uma tentativa é: faça um breve resumo dos principais pontos de cada aula, nada muito extenso. No máximo uma folha de rascunho com toda a matéria da prova. Isso mesmo. Não é uma folha de rascunho para cada aula, é uma folha de rascunho com toda matéria. 
  Isso vai fazer você priorizar as informações mais relevantes e ignorar outras que vão acabar confundindo você na hora da prova.
  
  Aí, assim que começar a prova, o que você faz? Arruma logo um canto da prova pra escrever tudo aquilo de importante que você estudou no seu resumo. Isso vai ajudar a te deixar seguro para ir "consultando" com calma suas informações ao longo da prova. 
  Se leu até agora, não deixa de ler a última dica! .
  
  Dica 3- E por último, porém não menos importante, pergunte-se: "O que de pior pode acontecer se eu for mal nessa prova?" Essa é a dica que eu mais gosto, e que nunca ninguém me deu. Tive que aprender sozinho mesmo e tô aqui repassando pra vocês. E gosto dela pra vida! 
  Por muitas vezes deixamos de fazer algo com medo do que pode acontecer, não é verdade? 
• Poderia citar inúmeras frases pra contextualizar isso, mas vou citar a do grande Sêneca: "Sofremos mais na imaginação que na realidade." Grande verdade! O medo de perder nos impede de ganhar. 
• 
  
• Já vi vários alunos desistindo de fazer prova, desistindo de apresentar TCC ou coisas do tipo, simplesmente por medo de uma nota ruim ou uma reprovação. 
• Aí eu pergunto novamente: o que de pior pode acontecer? 
• Nessas situações que eu citei, a pior das hipóteses seria um zero bem redondo ou uma reprovação da banca, não é verdade? 
• E se isso acontecer, a vida acaba? É o fim do mundo? Você vai ser sacrificado em praça pública? Tenho certeza que nenhuma dessas coisas irão acontecer. 
• Portanto, não vale a pena sofrer e deixar o desespero tomar conta. Se tirar zero, tem a próxima prova. Se for reprovado no semestre, tem o próximo. Se não passar no concurso, terão outros. 
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• Passe a enxergar os problemas como oportunidades de crescimento próprio. Você vai ver como sua visão vai mudar completamente e novos horizontes vão se abrir. 
• 
  
• Resumindo então: prepare-se, foque nos pontos principais na véspera e pergunte-se: "O que de pior pode acontecer?" Boa prova!😉

@ensinoemfisioterapia

SENTIR DOR É BOM OU RUIM?

Uma das primeiras perguntas que faço aos pacientes com dor crônica ao iniciar o processo de educação em dor com base em neurociência (EBN) é: "Sentir dor é bom ou ruim?"  

E as respostas quase sempre -  pra não dizer sempre - são:

- "É muito ruim!"

- "É horrível!"

- "Como sentir dor pode ser algo bom?"

- "Deus me livre, queria eu viver sem dor!"

Essas respostas são totalmente compreensíveis, pois são dadas por pessoas que estão tendo suas vidas destruídas pela dor crônica. Pessoas que deixaram de trabalhar, de conviver com os amigos, de praticar seu esporte favorito, que dormem mal, que vivem estressadas, que não vivem um minuto do dia sem sentir DOR. 

Costumo dizer que os pacientes com dor crônica "assustam" os profissionais de saúde, especialmente os fisioterapeutas. A cada 10 frases, em 9 eles falam que sentem dor. Dói de manhã, dói de noite, dói quando eu ando, dói quando eu durmo, dói o tempo todo! Complicado, né?!

É nessa hora, que muitos profissionais que não entendem o "universo particular da dor crônica" pensam: "tô fora de tratar esse paciente, só reclama de dor." 

Nestes, falta-lhes EMPATIA e, muitas vezes, falta conhecimento mesmo. 

Para tentar entender um pouco melhor o que se passa com esses pacientes com dor crônica, vale um exercício simples para treinar a empatia:

Busque em suas "memórias dolorosas" uma situação que lhe causou muito sofrimento físico ou emocional. Buscou? Agora, se imagine vivendo com essa dor/sofrimento todos os dias de sua vida, dormindo e acordando com essa "companheira desagradável".

Qual é a sensação, é legal? Você se sente bem? Conseguiria levar sua vida normalmente? 

Acredito que não. Então, é mais ou menos assim que os pacientes com dor crônica vivem.

Só que convencer esses pacientes que a dor é sua amiga e não sua inimiga não é nada fácil.

Para isso, uma das formas que tento mudar essa percepção dos pacientes é usando parte do artigo "Painful memories", da brilhante Herta Flor. 

Segue abaixo o texto (traduzido e adaptado):

Um jovem toca uma panela quente. Os sensores de calor em sua mão percebem que a temperatura excede um limiar mínimo de segurança e ativa os receptores sensoriais na mão - como se ativasse um alarme. Em milissegundos, a informação é transmitida pelos nervos do braço e pela medula espinhal até o cérebro. O cérebro interpreta a informação recebida como dor, percebe que a mão está em perigo de ser queimada e ordena que ela se retraia. Os nervos motores da medula espinhal e do braço então transmitem esta ordem aos músculos, que se contraem e puxam a mão para longe da panela. Pronto, a mão agora está segura - alarme desativado.

Imagine se esse jovem não tivesse a dor como um sinal de "alerta" ao tocar a panela quente? Provavelmente ele faria uma lesão grave na mão, que poderia gerar consequências mais graves ainda.

Nessa hora, geralmente os pacientes respondem: "É, nesse caso a dor é boa."

Ninguém gosta de sentir dor, isso é fato. Mas, interpretar a dor como uma reação positiva/boa do nosso corpo e não como negativa/ruim, faz total diferença no combate a dor crônica. 

Se você conseguir mudar essa percepção do seu paciente, você tem grandes possibilidades de obter sucesso no tratamento.

Afinal, como dito pelo querido Augustus Waters - no filme a culpa é das estrelas - "A dor precisa ser sentida". 

A dor é inerente a vida. Mas, viver com dor, definitivamente não é legal. 

Então, respondendo a pergunta do título do texto: Sentir dor é bom!

Eu não gostaria de viver sem sentir dor, e você? 

MEDICAMENTOS PARA O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR AGUDA?

No mês passado, a American College Physicians (ACP) publicou um guia de prática clínica para o tratamento não-invasivo de pacientes com dor lombar aguda, subaguda e crônica.

E como já era esperado, eles recomendaram  que os pacientes com dor lombar aguda (duração inferior a 4 semanas) e subaguda (entre 4-12 semanas) devem ser tratados com terapias não-farmacológicas!

Dentre as formas de tratamento não-farmacológico, eles indicaram: calor superficial, massagem, acupuntura e manipulação vertebral.

Abaixo segue o resumo das principais recomendações:

Recomendação 1

Como a maioria dos pacientes com dor lombar aguda ou subaguda melhoram ao longo do tempo, independentemente do tipo de tratamento, os clínicos e os pacientes devem escolher tratamentos não-farmacológicos como: calor superficial, massagem, acupuntura ou manipulação espinhal. Se os clínicos ou pacientes desejarem utilizar o tratamento farmacológico, devem optar por medicamentos anti-inflamatórios não esteroides ou relaxantes musculares (nível de evidência: moderada). (Grau de recomendação: forte)

Recomendação 2

Para pacientes com dor lombar crônica, os clínicos e os pacientes devem inicialmente optar pelo tratamento não-farmacológico, por meio de exercícios gerais, reabilitação multidisciplinar, acupuntura, tai chi, yoga, exercícios de controle motor, técnicas de relaxamento progressivo, biofeedback com eletromiografia, terapia com laser de baixa intensidade, terapia cognitivo-comportamental ou manipulação espinhal (nível de evidência: baixa). (Grau de recomendação: forte)

Recomendação 3

Em pacientes com dor lombar crônica, que apresentaram uma resposta inadequada à terapia não-farmacológica, os clínicos e os pacientes devem considerar, primariamente, o tratamento farmacológico com anti-inflamatórios não esteroides e tramadol (analgésico) ou duloxetina (antidepressivo) como terapia secundária. Os clínicos só devem considerar o uso de opióides como uma opção, em pacientes que não tiveram sucesso nos tratamentos anteriormente mencionados e, somente, se os benefícios em potencial superarem os riscos para os pacientes em caráter individual (nível de evidência: moderada). (Grau de recomendação: fraca)

Nessas novas diretrizes da ACP, na minha opinião, a recomendação do tratamento não-farmacológico para pacientes com dor lombar aguda e subaguda é o fato mais relevante. 

Principalmente pelo fato de evitar efeitos tóxicos ao organismo, desnecessariamente. Pois como vimos anteriormente, a dor lombar aguda e subaguda tendem a ter uma evolução natural benigna, independentemente do tipo de tratamento.

Apesar de saber que, culturalmente, não é assim que as coisas funcionam no Brasil. 

Convencer um paciente a não tomar remédio quando ele está em uma crise de dor lombar aguda, não é nada fácil.

Ainda mais quando os pacientes já chegam com a prescrição do tal "diclofenaco de potássio", sem nenhum fundamento e, pior, sem nenhum benefício.

Infelizmente, no Brasil, o médico é quase sempre o primeiro profissional a ser procurado pelas pessoas que encontram-se com um quadro de dor lombar aguda. Raramente você vai ver um paciente buscar o primeiro contato com seu fisioterapeuta, massagista, acupunturista ou qualquer outro profissional não-médico. 

Ai o que geralmente acontece?

Ausência de um exame físico mínimo, prescrição de analgésico (oral ou venoso), solicitação de exames complementares, geralmente ressonância e radiografia (efeito nocebo associado) e, por último (que deveria ser a primeira recomendação), encaminhamento para a fisioterapia. 

Claro que nem todos os médicos (profissionais de primeiro contato) costumam agir dessa forma, seria leviano da minha parte dizer algo desse tipo.

Mas, na minha prática diária (principalmente na rede pública do RJ), é esse o cenário mais frequente.

Como resolver isso então?

Mudança de comportamento dos profissionais de primeiro contato - encaminhar os pacientes para os profissionais mais indicados -  e informação para os pacientes. 

A Organização Mundial de Saúde (OMS) diz que a dor lombar é considerada um problema de saúde pública, certo? 

Mas, por acaso, alguém já viu alguma campanha na TV passando informações de como as pessoas devem agir em um episódio de dor lombar aguda? 

Eu, nunca vi! 

E comercial do remédio "Advil" falando que ele é resolução de tudo que é tipo de dor, já viram? 

Toda hora!!!

Ai o que as pessoas com dor lombar aguda fazem? 

Passam na farmácia e compram o bendito Advil, porque receberam essa informação.......errada!

Falta informação para a população sobre saúde em geral, e com a dor lombar não é diferente. 

Esses, dentre outros, são alguns dos problemas que temos na hora de implementar algumas recomendações dos guias de prática clínica que são elaborados em outros países. 

Por isso, sempre você pegar um guia de prática clínica (guideline), é importante fazer uma "adaptação cultural", perguntando a si mesmo:

Essas recomendações são viáveis para realidade do meu país? 

É possível aplica-las no meu dia a dia?

Converse com seu paciente, explique de uma forma simples e objetiva, sempre com empatia, que eu tenho certeza que ele irá dar credibilidade a você e irá seguir suas recomendações. 

Segue o link do guia da ACP para os que quiserem ler na íntegra:

http://annals.org/aim/article/2603228/noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain-clinical-practice

Até a próxima!

DOR MUSCULAR DE INÍCIO TARDIO, QUEM NUNCA?

Como havia citado anteriormente no post sobre fadiga, hoje vou falar um pouco sobre a Dor Muscular de Início Tardio (DMIT).

Quem nunca, depois de um bom tempo sem praticar atividade física, voltou a treinar como se não tivesse parado e, no dia seguinte, ficou com aquela dor muscular? Acredito que muita gente já experimentou essa sensação. 

Convenhamos que é uma dor "boa", né?! Eu pelo menos acho. Dá uma sensação de estar vivo, o músculo te lembra daquela frase do filme (a culpa é das estrelas): " A dor é pra ser sentida! ". 

E realmente é! 

Mas afinal, o que é a DMIT?

A DMIT é caracterizada pela sensação de desconforto ou dor na musculatura esquelética, que inicia 8 horas após o exercício e/ou prática de atividade física, aumenta progressivamente de intensidade nas primeiras 24 horas e tem seu ápice de intensidade entre 24 e 72 horas. 

Muitas pessoas só começam a sentir à partir das 24-72 horas após o o exercício, e acabam nem se lembrado mais o motivo da dor ou desconforto. Principalmente os mais distraídos.

A pessoa com DMIT apresenta, geralmente, redução do desempenho, amplitude de movimento limitada, redução da capacidade de gerar força, além da musculatura rígida e sensível à palpação. 

Mas não requer desespero, pois após 72 horas, geralmente, há um declínio progressivo na dor, que desaparece por completo de 5 a 7 dias. 

Portanto, não precisa recorrer a analgésicos e anti-inflamatórios, por favor. Deixa o corpo agir, ele vai resolver esse problema sozinho.

Sobre o surgimento da DMIT, os mecanismos responsáveis ainda não estão muito bem definidos. 

Porém, acredita-se que a intensidade da atividade física é mais importante que a sua duração no desenvolvimento da DMIT. 

Alguns autores (vou deixar os links no final) sugerem que somente os danos causados à estrutura muscular, devido à prática de contrações musculares de alta intensidade (estresse mecânico), não provocam a sensação dolorosa. 

Mas esta, aparece em decorrência de todo um processo desencadeado por esse evento inicial. 

Na verdade, a principal responsável pela DMIT no grupo muscular exercitado, é a resposta inflamatória desencadeada pelos danos teciduais.

Então, como prever se vai ou não ocorrer a DMIT?

É importante saber que todos os tipos de ação muscular (excêntrica, concêntrica e isométrica) associadas ao treino de força causam dano muscular.

No entanto, já foi demonstrado que a ação que causa maior magnitude de dano muscular é a excêntrica. 

A maior magnitude de dano muscular ocorre na contração excêntrica, pois para uma mesma carga de trabalho, o número de unidades motoras recrutadas na ação excêntrica é menor que na ação concêntrica.

A ocorrência da DMIT pode ser influenciada por alguns fatores, a saber:

• tempo de intervalo entre as séries;
• velocidade de execução das ações musculares, em especial as excêntricas;
• repetição das séries.

Por isso, é imperativo considerar o controle desses componentes durante a periodização do treinamento como forma de diminuir o dano muscular e, consequentemente, o surgimento da DMIT. 

Outro fator interessante que pode influenciar no surgimento da DMIT é a experiência da pessoa com a tarefa a ser realizada. 

É aquele exemplo clássico do cara que nunca fez musculação na vida, vai pra academia e já quer pegar todo o peso do mundo. Resultado? DMIT na certa!

Por isso é importante um treinamento físico periódico e específico, não só para o grupo muscular envolvido na tarefa, mas também para o tipo de contração e padrão de movimentos executados. 

Dessa forma é possível aumentar a resistência da fibra muscular ao dano estrutural, prevenindo o surgimento da DMIT. 

Se quiser saber mais sobre DMIT é só acessar os links abaixo:

RELAÇÃO ENTRE EXERCÍCIO FÍSICO, DANO MUSCULAR E DOR MUSCULAR DE INÍCIO TARDIO

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27807525

Até a próxima!

" Antes de apontar um problema, tenha ao menos uma sugestão para resolvê-lo. "

Prof. Alex Oliveira

FADIGA E EXERCÍCIO FÍSICO

Fadiga é um termo muito usado hoje em dia, ainda mais com a "onda" de exercício físico que estamos "surfando" atualmente (felizmente!).

Em termo de definição, a fadiga induzida pelo exercício é a incapacidade de manter o rendimento durante determinado exercício físico.

Em uma situação de fadiga,  a pessoa pode apresentar uma redução da capacidade funcional e  uma diminuição na capacidade de gerar tensão muscular, o que leva a um declínio progressivo do desempenho.

Vale lembrar que a fadiga é um mecanismo de defesa do corpo, tendo como principal função prevenir lesões.

Por isso, é muito importante conhecer os principais aspectos que causam fadiga para compreender as limitações e os benefícios dos exercícios praticados. Dessa forma, é possível evitar lesões desnecessárias.

A fadiga pode ser classificada em crônica ou aguda.

A fadiga crônica é caracterizada por um somatório de processos de recuperação incompleto durante um longo período de treinamento intenso, podendo gerar uma série de alterações no corpo, a saber: alterações no humor, na personalidade, nos sistemas hormonal e imune. Tais alterações, acabam comprometendo a saúde geral.

A fadiga aguda costuma ser mais facilmente percebida, pois está relacionada com a incapacidade em realizar determinada atividade em uma única sessão de treinamento. Esta, é causada por alterações fisiológicas que impossibilitam a continuidade do exercício com o intuito de preservar o organismo.

A fadiga aguda ainda pode ser subdividida em central e periférica.

A fadiga central  refere-se às alterações no funcionamento cerebral ocasionadas pelo exercício intenso e prolongado, com consequente diminuição do rendimento. Está relacionada às alterações na síntese e na atividade de alguns neurotransmissores.

A fadiga periférica é caracterizada pelas alterações decorrentes do exercício relacionadas à liberação e reabsorção de acetilcolina, à propagação do potencial elétrico na fibra muscular, à liberação e reabsorção de cálcio nas cisternas dos retículo sarcoplasmático, ao acúmulo de metabólitos e redução de glicogênio muscular durante o processo de contração muscular.

Exercícios anaeróbicos (ex: musculação, saltos) costumam estar mais associados ao processo de fadiga muscular. Pois estes, exigem um recrutamento mais rápido das fibras musculares e devido a incapacidade de manter os potenciais de ação em altas frequências, acabam contribuindo como um fator importante para desencadear a fadiga, pois o processo de contração muscular encontra-se prejudicado.

Então, como prevenir a fadiga?

Essa pergunta não é tão simples de responder.

Mas a prevenção da fadiga pode ser realizada, principalmente, por meio da periodização do treinamento, pois a reação fisiológica  do corpo à atividade muscular depende, basicamente, da duração, da frequência e do tipo de contração muscular, além do tempo de recuperação.

Ou seja, dependendo da forma que a pessoa é exposta a esses fatores, pode haver sobrecarga. E se tem sobrecarga, tem grandes chances de causar danos na musculatura e reduzir a função muscular.

Então não tem jeito. A melhor forma de prevenir a fadiga, é prevenindo a sobrecarga.

No próximo texto vou falar um pouco sobre dor muscular tardia. Acho que é um bom assunto para complementar esse.

Se quiser saber mais sobre fadiga, só acessar os links abaixo:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28018244
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27965592
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10843507


Até a próxima!

" Antes de apontar um problema, tenha ao menos uma sugestão para resolvê-lo. "

Prof. Alex Oliveira

RELAÇÃO TERAPEUTA-PACIENTE NA FISIOTERAPIA

Desde sempre, o homem estabelece relações entre si baseados na vida em comunidade. Tais ligações, são formadas em diversos ambientes nos quais a pessoa está inserida, incluindo no cuidado em saúde.

A prática clinica e as pesquisas, têm demonstrado que o efeito de um tratamento proposto a um paciente não é resultado exclusivo dos recursos terapêuticos ofertados em uma intervenção fisioterápica.

Em outras palavras, não basta somente você dominar a técnica manipulativa mais moderna no campo da terapia manual. Existem alguns efeitos não específicos às técnicas aplicadas, que possivelmente decorrem das relações construídas nesse processo conhecido como Aliança Terapêutica (AT).

Essa relação entre terapeuta e paciente em seu prognóstico é tão importante, que tem sido estudada e aplicada na prática clínica extensivamente, por meio da Prática Baseada em Evidências (PBE).
http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v12n5/a14v12n5.pdf

De forma sumária, a PBE envolve:

• evidência científica de alta qualidade;
• experiência clínica do profissional; e
• as preferências do paciente.

Portanto, preconiza-se que para ofertar um cuidado digno e de maneira efetiva, é necessária a integração entre esses três itens.

Por isso, a abordagem clínica deve ser vinculada ao paciente para que haja sucesso na intervenção. É fundamental que as metas do terapeuta e as expectativas/vontades do paciente estejam na mesma direção.

Metas realistas e por parte do terapeuta, expectativas realistas por parte do paciente e parceria de ambos, são componentes fundamentais para o sucesso no processo de recuperação de qualquer lesão/doença.

Apesar da importância da AT, poucas pesquisas ainda abordam esse tema. Até mesmo na formação acadêmica do fisioterapeuta, a relação terapeuta paciente as vezes (quase sempre) fica em segundo plano.

Os acadêmicos  - e até muitos profissionais - ficam tão encantados com técnicas modernas e tecnologias mirabolantes que vem sendo usadas na fisioterapia, que muitas vezes, se quer, preocupam-se em ouvir as preferências ou anseios dos pacientes.

Pensam tanto em alimentar o próprio ego, mostrando que tem habilidade em usar determinada técnica, embasado por um artigo recente publicado em alguma revista de qualis A1 (ou não), que o "pobre" do paciente acaba sendo um mero espectador do seu "show particular".

Essa forma de conduta, geralmente, resulta em insucesso no tratamento. O profissional não pode focar-se exclusivamente no treinamento de suas habilidades para conquista de resultados específicos em suas propostas.

Recentes evidências na área da fisioterapia apontam que a construção da AT favorece desfechos em saúde positivos para o paciente, como o aumento da função e da sintomatologia dolorosa.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27351690)

Além disso, a aliança estabelecida aumenta a satisfação e a adesão desse paciente com o tratamento ofertado.

Fisioterapeutas devem sempre buscar a otimização de sua relação com o paciente, sempre!

Buscando levar em consideração as preferências do paciente, construindo uma parceria de verdade, você terá muito mais chances de ter sucesso em seu tratamento. Não esquecendo de levar em consideração os outros pilares da PBE!

Lembrando, que a questão não é ser aquele "boa praça" que todos os pacientes gostam, mas que na hora do tratamento só faz "pimbice". A questão principal é ter, sobretudo, empatia*.

Uma dica simples para a construção dessa relação com o paciente - que também ajuda a motivá-lo -, é:

• Após todo atendimento, tente deixar alguma palavra positiva para o paciente sobre sua evolução. 

Essa dica funciona muito bem quando o terapeuta tem parâmetros de avaliação, sejam esses qualitativos ou quantitativos.

Por exemplo:

"Contos de um Fisio"

Fisio - "Muito bem dona Maria, hoje a senhora conseguiu fazer bem o exercício."
Dona Maria - "É, mas eu senti um pouco de dor quando estava fazendo."
Fisio - "É assim mesmo. Lembra que no último atendimento a senhora nem conseguiu fazer? Hoje, mesmo com um pouco de dor, a senhora já conseguiu!"
Dona Maria - "Verdade, isso mostra que estou progredindo!"

Podem ter certeza que isso faz toda diferença para o paciente!

Até a próxima!

* = Ação de se colocar no lugar de outra pessoa, buscando agir ou pensar da forma como ela agiria ou pensaria nas mesmas circunstâncias.

"Antes de apontar um problema, tenha ao menos uma sugestão para resolvê-lo."

Prof. Alex Oliveira

CINCO MITOS SOBRE A DOR CRÔNICA

Dor crônica, ou dor que perdura por mais de 3 meses, é um problema mais comum do que muita gente pensa. Na Austrália, por exemplo, uma em cada cinco pessoas relatam ter dor crônica.

Todos nós experimentamos dor em algum momento da vida, e isso é bom. A dor é necessária para todo ser humano viver. Mas, viver com dor, definitivamente não é legal. Pense na última vez que você cortou o dedo ou queimou-se no fogão. Com certeza isso não é divertido, mas geralmente essa dor passa bem rápido.

Imagine, porém, como seria se essa dor não desaparecesse e ficasse lá todos os dias? Então, é mais ou menos essa experiência que as pessoas com dor crônica experimentam.

Mito 1: A dor está toda na sua cabeça

Um equívoco muito comum é dizer que as pessoas estão com dor "apenas" porque são fracas, ansiosas, deprimidas ou estressadas. Isso não é bem assim!

Cada experiência que você vive- toque, calor, frio, coceira, dor - é "criada" pelo cérebro e, portanto, realmente está na sua cabeça. Mas, isso não significa que tais experiências não são reais.

Da mesma forma é a dor, uma experiência real, que representa que seu cérebro está em "modo de proteção", por conta de algum estímulo que ele interpretou como sendo perigoso ao seu corpo.

Se houver sinais suficientes de "perigo" ao seu corpo, então a dor é produzida.

Sentimentos como medo, ansiedade ou depressão podem aumentar os níveis de dor e a chance de desenvolver dor crônica.

Mas, muitas vezes, esses sentimentos só se desenvolvem depois que uma pessoa já tem dor crônica.

Mito 2: Medicamentos são a única forma de tratamento

Existem muitas maneiras de tratar a dor, não somente com remédios.

Uma nova descoberta interessante, é que a dor pode ser tratada apenas olhando para ilusões visuais. "Como assim, Alex?" Calma, vamos lá....

Nosso cérebro combina informações sobre o nosso corpo por meio de muitas fontes, como toque, visão, movimento e som.

Como todas essas informações são combinadas, isso significa que as mudanças nas informações de uma determinada fonte, como a visão, pode mudar a informação de outra, como o sinal de perigo vindo do nosso corpo para o cérebro.

Basicamente, a ideia das ilusões visuais é alterar o sinal de perigo que vem da periferia para o cérebro.

Para esse assunto, sugiro a leitura desse artigo http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/early/2011/03/28/rheumatology.ker104.full

Há muitas outras opções disponíveis para pessoas que sofrem com dor crônica que não envolvem medicamentos, incluindo:

- Exercício supervisionado/orientado por profissional de saúde capacitado;

- Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), concentrando-se especialmente em reduzir o medo do movimento (cinesiofobia),  a fim de mudar o comportamento motor, estimulando uma participação mais ativa no tratamento e eliminando as crenças negativas;

- Educação em dor (explicar os mecanismos neurofisiológicos da dor), o que ajuda a compreender que a dor  não é necessariamente associada a lesão tecidual.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3268359/

Obs: Em breve mais textos sobre tratamento da dor crônica!

Mito 3: Mais dano tecidual significa mais dor

Ao contrário da crença popular, você pode sentir dor sem qualquer lesão tecidual.

Por outro lado, você pode ter dano tecidual e não sentir dor. Fantástico, não? Também acho!

Por exemplo, basta você pensar em um momento que apareceu um hematoma no seu braço, mas que você não lembra de ter machucado. Você tinha dano no tecido, mas não tinha dor.

É fundamental entender que a dor não é um indicador preciso de lesão nos tecidos, principalmente em pessoas com dor crônica, pois muitas vezes o dano tecidual já cicatrizou.

Muitas coisas podem mudar a quantidade de dor que você experimenta, sem alterar a quantidade de danos nos tecidos. Por exemplo, só de você esperar que determinada situação possa aumentar sua dor, isso pode inibir o efeito de um medicamento analgésico poderoso.

Assim como, muitas pessoas que estão sofrendo de dor de dente e só de chegar na recepção do consultório já sentem a dor diminuir.

Em pessoas com dor crônica, o sistema nervoso pode tornar-se especialmente sensível.

É como um rádio; Se você aumentar o volume, isso não significa que o cantor esteja cantando mais alto, significa apenas que você está amplificando o som.

Da mesma forma, se o sistema nervoso estiver sensível, ele vai amplificar os sinais para o cérebro, o que resulta em mais dor - independentemente de quanto dano tecidual esteja presente.

Nós também sabemos que diferentes áreas do cérebro participam do processo de dor e que uma área pode ativar a outra.

Se você muitas vezes se sentir ansioso (a) quando ocorrer uma "pontada" durante o movimento de flexão do tronco, por exemplo, então as áreas do seu cérebro que ativam com o movimento, ansiedade e dor, acabam criando uma relação e começam a disparar todas juntas.

Isso significa que, apenas o movimento ou a ansiedade podem ativar esta rede neuronal do cérebro (ansiedade-movimento-dor). Então você sente dor, sem realmente haver um sinal de perigo por lesão tecidual.

Mito 4: Você precisa de muitos exames para descobrir a origem de sua dor

Ir em busca de uma radiografia, ressonância magnética ou tomografia computadorizada é uma prática comum em alguém que esteja passando por uma dor lombar crônica.

Em alguns casos, esses exames podem ser realmente necessários, como quando identificamos algumas bandeiras vermelhas durante o processo de avaliação (por exemplo, problemas com a função do intestino ou da bexiga). Mas, na maioria das vezes, esses exames são desnecessários em pessoas com dor lombar. E esses tipos de exames acabam promovendo crenças negativas nas pessoas ("Tenho hérnia de disco, por isso tenho dor lombar!"), gerando um efeito nocebo (algo que não deveria ser nocivo ao organismo, mas acaba incitando sintomas de doença).

O problema é que as ressonâncias magnéticas são muito sensíveis, mas não tão específicas. Isso significa que elas vão detectar pequenas mudanças estruturais - mas essas mudanças muitas vezes não se relacionam com a dor.

Por exemplo, 60% das pessoas sem qualquer dor nas costas terão alterações estruturais nos discos intervertebrais. E mais da metade das pessoas com idade entre 30-40 anos terão sinais de degeneração articular (artrose), apesar de não ter qualquer tipo de dor.

Se você ainda não está convencido (a) de que os exames não são a melhor opção, que tal olhar como é a evolução das pessoas que fazem exames versus as que não fazem.

Pessoas com dor lombar que realizam uma ressonância ao inicio do tratamento apresentam resultados piores do que as pessoas que não realizam. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20798647)

Tal fato pode ser influenciado por muitas cirurgias desnecessárias (baseadas em exames de imagem) e crenças negativas (medo e ansiedade).

De certa forma, é assustador saber que sua coluna pode não ser estruturalmente sólida o suficiente - e sabemos que esse medo pode piorar as coisas.

Mito 5: Você precisa ser forte para suportar sua dor

Recupera-se da dor crônica não tem nada a ver com ser forte ou estóico.

Na verdade, as pessoas estóicas podem ter resultados piores, pois estes são menos propensos a procurar ajuda profissional. (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-6712.2006.00407.x/abstract)

Este atraso na procura de ajuda, pode contribuir para que um problema relativamente "simples", torne-se um problema mais grave. E sabemos que é muito mais difícil tratar um problema crônico, do que um problema que existe há pouco tempo.

Até a próxima!

"Antes de apontar um problema, tenha ao menos uma sugestão para resolvê-lo."

Prof. Alex Oliveira