COMO APLICAR A EDUCAÇÃO EM DOR NA PRÁTICA CLÍNICA?

Algumas pessoas me perguntaram sobre isso lá no instagram (@ensinoemfisioterapia), então decidi falar um pouco mais sobre o assunto.

Sabemos que a Educação em Dor com base na Neurociência (EBN) - ou Pain Neuroscience Education (PNE) - não é bem tratamento.

Mas, também sabemos que é fundamental para o sucesso do tratamento das pessoas com dor - especialmente dor crônica.

Então vamos relembrar os objetivos da EBN:

• Proporcionar conhecimento básico adequado sobre dor - conhecer para combater;
• Diminuir crenças negativas, medos e mitos em relação a dor e, consequentemente, as limitações de atividades.

Uma das coisas que mais tento fazer com que os meus pacientes entendam é: 

Dor é um fenômeno multidimensional!

E pode ter certeza que apesar de parecer simples, isso não é tão fácil assim para explicar.

A maioria - pra não dizer todos - tem a ideia fixa que "se está doendo, é porque tem algo machucado."

É difícil pra eles entender que a dor pode ser influenciada por diversos fatores, como: emoções, pensamentos, estilo de vida, dentre muitas outras coisas.

Então fica a pergunta:

Como aplicar a EBN na prática clínica?

Na real, não existe resposta fechada pra essa pergunta, pois não existem protocolos pré-definidos.

O que existe são alguns artigos e algumas ferramentas que tentam facilitar esse processo.

No final eu vou deixar alguns links úteis pra você que se interessou pelo assunto, beleza?! 

Mas por enquanto vou falar como costumo fazer no meu dia a dia....

Eu costumo seguir a linha de primeiro identificar para depois "tratar". 

Até porque sempre levanto a bandeira que:

Paciente mal avaliado é paciente mal tratado!

Geralmente, primeiro eu tento identificar se o paciente apresenta muitos fatores psicossociais associados ou não ao quadro de dor - quanto mais fatores mais chances de cronificação. 

Como?

Você pode fazer isso por meio da velha e boa anamnese ou usar questionários específicos. 

Não importa como, o importante é você saber se o paciente tem ou não fatores associados e quais são esses fatores.  

É bom lembrar, que questionários e escalas por si só não servem pra muita coisa. 

Se você não interpretar as respostas do paciente e direcionar sua conduta de acordo, você vai ter um escore "frio" no final das  contas. 

Existem várias escalas e questionários, no final vou deixar alguns links, segura a onda aí. 

Vamos a um exemplo:

Digamos que você aplicou a escala de tampa para cinesiofobia (link no final) no seu paciente com dor lombar. 

O resultado deu uma pontuação alta. 

Ok, seu paciente tem um escore sugestivo para o quadro de cinesiofobia - medo de movimentar-se e sentir dor. 

Legal. E aí? 

E aí que é uma ótima oportunidade para você analisar as respostas individuais ao invés de olhar só para o resultado final.

Se o seu paciente respondeu, por exemplo, que "não é seguro para uma pessoa com a minha condição ser fisicamente ativo", é uma ótima oportunidade para você explicar justamente o oposto, pois você acabou de identificar uma crença negativa.

Lembra de um dos objetivos da EBN: Diminuir crenças negativas, medos e mitos em relação a dor e, consequentemente, as limitações de atividades.

De repente esse seu paciente tá deixando de fazer aquela caminhada matinal -  que super ajuda -, só porque algum vizinho curandeiro colocou na cabeça dele que "pessoas com problema de coluna não podem fazer exercícios". 

Hoje sabemos que o exercício é um importante aliado no tratamento da dor crônica, principalmente pelo que chamamos de "hipoalgesia induzida pelo exercício". 

Então de forma simples e objetiva é tipo assim:

- Dr., é realmente seguro eu fazer exercícios? Não vai aumentar minha dor na coluna?

- Seu João, exercício ajuda o corpo a produzir analgésicos naturais que são muito mais fortes que esse diclofenaco que o senhor adora tomar. 

Obviamente, que nesse caso você não vai sair mandando o paciente fazer exercício.

Tem todo um processo de prescrição: dosagem, frequência, intensidade, preferências do paciente, etc...

Mas isso é papo pra outra hora.

No site http://pesquisaemdor.com.br/ você encontra várias ferramentas que podem te ajudar a aplicar a EBN com o seu paciente.

Então é isso, não tem "receita de bolo" para usar a EBN na prática clínica.

Mas, se você conseguir fazer o seu paciente entender que a dor é um fenômeno multidimensional e desfazer algumas crenças negativas, você já fez muito e terá grandes chances de ter sucesso no tratamento. 

Enfim, quem sou pra dizer como você vai fazer ou deixar de fazer com o seu paciente, faz do teu jeito aí! 

Desde que você consiga o objetivo principal que é:

Melhorar a vida das pessoas que sofrem com dor,

Tá valendo!

Abraços

Prof. Alex Oliveira

Leitura sugerida e links úteis:

Escala para cinesiofobia

Escala StarT-Back para prognóstico de pacientes com dor lombar

Artigo sobre EBN:

The clinical application of teaching people about pain - 2016

www.pesquisaemdor.com.br

Artigo sobre hipoalgesia induzida pelo exercício:

Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice. 

Dysfunctional endogenous analgesia during exercise in patients with chronic pain: to exercise or not to exercise?

COISAS QUE ALEGRAM MEU DIA DE TRABALHO

Hoje, aconteceu um fato bem legal no meu trabalho e eu queria compartilhar com vocês.

Geralmente, em um dia comum, costumo atender cerca de 5-7 pacientes por manhã. Se você ainda não sabe, sou fisioterapeuta – com muito orgulho – especialista em fisioterapia traumato-ortopédica.

Mas hoje não é um dia comum - tanto que estou as 10:27 da manhã tendo tempo para escrever esse texto -, pois é um dia chuvoso e a maioria dos pacientes faltam ao atendimento.

Não vou entrar no mérito dos motivos que os levam a faltar ou não, cada um sabe das suas necessidades.

Mas, vou falar da única paciente que veio a consulta nesse dia chuvoso – até agora.

Essa, é uma das muitas pacientes que tenho com dor crônica, mas especificamente, com dor lombar crônica.

Regularmente, tenho o hábito de aplicar a Educação em dor com Base na Neurociência (EBN) em meus pacientes.

O principal objetivo que tenho com a utilização da EBN, é fazer com que eles entendam que a dor crônica é multifatorial e vários fatores podem influenciar tanto na melhora quanto na piora dos sintomas dolorosos. 

Mas, sou muito criterioso com esse processo de educação, não sigo nenhuma “receita de bolo”, procuro direcionar a forma de aplicação de acordo com as necessidades de cada paciente. Pois uma série de fatores podem influenciar – positivamente ou negativamente – na hora de explicar o paciente sobre os mecanismos neurofisiológicos da dor.

Mesmo usando metáforas, ilustrações e diagramas, muitos pacientes não conseguem entender a informação que você quer passar. O grau de instrução, a relação terapeuta-paciente e a motivação do paciente, são fatores que tenho observado que influenciam nesse processo de aceitação e compreensão da EBN. 

A maioria dos pacientes que atendo tem um baixo nível de instrução, muitos não tem se quer o ensino fundamental – triste realidade do nosso país.

Ou seja: muito mal conseguem ler, quem dirá entender uma explicação sobre neurofisiologia da dor.

Portanto, na maioria das vezes, ensiná-los é um grande desafio que requer: treino, prática, conhecimento, empatia e paciência.

Essa paciente que vos falo, tem um bom entendimento e vem evoluindo bem com o tratamento, pois é muito participativa e segue muito bem a maioria das orientações domiciliares.

Em pacientes com dor crônica, não adianta o profissional de saúde querer ser o “centro das atenções”, o “mago da terapia manual”, nem o detentor da “cura milagrosa”.

Se você não conseguir fazer o paciente participar ativamente do processo de reabilitação, mudando os hábitos de vida e seguindo as orientações domiciliares, você vai ficar “enxugando gelo”.

Terapeuta e paciente tem que “jogar junto”, tem que ser parceria onde cada um faz a sua parte.

Mas, sem dúvidas, a parte individual do paciente vai ser sempre mais importante, especialmente na dor crônica.

Na semana passada, em nossa última consulta, a paciente em questão me fez a seguinte pergunta: “Ainda não entendo muito bem o porquê dessa dor não passar, já faz tanto tempo e ela não vai embora. Dr., por que eu sinto essa dor, é por causa da artrose?”

Era a “deixa” que eu precisava.

Eu já havia conversado com ela sobre os fatores que podem influenciar a dor, como o nível de estresse, noites mal dormidas, humor, experiências passadas, sedentarismo, entre outras coisas.

Inclusive, no primeiro dia da avaliação a principal queixa que ela relatou foi “dificuldade para dormir”.

Em virtude disso, inicialmente, decidimos em conjunto – sim, as decisões terapêuticas devem levar em consideração a opinião e os valores do paciente – por utilizar técnicas de higienização para o sono.

Em uma semana fazendo algumas pequenas mudanças, a paciente já relatou uma melhora considerável na qualidade do sono e na percepção subjetiva da dor ao acordar (EVA pré: 6; EVA pós: 3).

No site www.pesquisaemdor.com.br existem diversos instrumentos que ajudam o profissional a orientar o paciente sobre como melhorar em diversos aspectos, inclusive a qualidade do sono.

Nesse mesmo site, eles disponibilizam uma cartilha para os pacientes como dor. A linguagem da cartilha é simples e de fácil entendimento, explicando justamente o “porquê” as pessoas sentem dor e quais fatores podem melhorar ou piorar os sintomas dolorosos. 

   

Eu não tinha entregue a cartilha para essa paciente, ainda, pois ela é um pouco extensa (12 páginas) e nem todo paciente tem “paciência” e interesse em ler.

Quando o paciente se mostra disposto, favorável e interessado, a cartilha se torna uma excelente ferramenta para ajudar no processo da EBN.

Quantas vezes você já leu algo que não estava afim ou que não lhe interessasse e não absorveu nada do conteúdo? Acredito que várias vezes.

É o mesmo princípio, se você “encher” o paciente de papel e questionários já no primeiro atendimento, antes de construir uma boa relação terapeuta-paciente e entender as demandas especificas daquela pessoa, tem grandes chances dele nem voltar na consulta seguinte. 

Então, depois que ela me fez a pergunta, eu imediatamente imprimi a cartilha e pedi que ela desse uma lida, sem pressa, até a próxima consulta. Assim, nós iriamos conversar melhor sobre o assunto e eu iria ajudá-la caso ela ficasse com alguma dúvida.

Hoje ela voltou.

Como eu disse anteriormente, a ÚNICA que veio ao atendimento em um dia chuvoso (agora já são 11:29h da manhã).

Adentrou ao setor esbaforida, cheia de sacolas na mão – pois estava vindo do mercado - e disse: “Dr., sei que estou atrasada. Não vou fazer fisioterapia hoje, mas posso entrar?”.

- Claro! Respondi.

Então ela disse que só tinha vindo para conversas sobre a cartilha.

Disse que leu tudo e que achou muito interessante. 

Além disso, mostrou para o marido - que também tem uma “dor nas costas que não passa” -, irmã e para a nora.

Conversou com todos, mostrou tudo que ela estava fazendo para melhorar sua dor e o que essas pessoas poderiam fazer para melhorar também.

- Muitas coisas que eu li aqui eu já faço, principalmente os exercícios. Disse ela.

Disse para irmã que “esse estresse todo que ela tem pode estar aumentando a dor no joelho”, que ela deveria “relaxar mais e fazer exercícios”.

Disse para o marido que “ele faz bem em não deixar de fazer as coisas do dia a dia por causa da dor, porque ficar parado só vai fazer a dor piorar”.

Orientou a nora a dormir melhor, “pois o sono é fundamental para o bom funcionamento do corpo” (a nora está grávida!).

Enfim, ela veio só para me agradecer e contar como ela usou a cartilha.

No final, eu perguntei: “E agora, a senhora já sabe o motivo dessa dor não passar?”

- Agora eu conheço bem mais o meu corpo e sei que a dor pode ser resultado de um monte de coisas. Se a pessoa não se ajudar, o senhor não tem como fazer milagre, né? Ela respondeu.

Pronto, missão cumprida e mais um dia feliz garantido!

Lembre-se: incentivar hábitos de vida saudáveis e ensinar o autocuidado, são fundamentais para o sucesso do tratamento da pessoa com dor crônica.

Até o próximo “coisas que alegram meu dia de trabalho”.

Prof. Alexsandro Oliveira

VOCÊ FICA NERVOSO (A) NA HORA DAS PROVAS?

• 
  
• Se você respondeu sim, se liga nas 3 dicas que vou dar.
  
  Dica 1- A primeira dica é óbvia, mas muitos não fazem: prepare-se para a prova!
  Uma frase que eu gosto muito é: "A sorte favorece a mente bem preparada." Louis Pasteur .
  Vale pra vida, mas também vale para as provas. Ou seja: quando você se prepara, estuda com antecedência e não deixa matéria acumular, o universo conspira a favor. A "sorte" favorece você! Parece que como num passe de mágicas, as questões ficam fáceis e tudo fica claro com água cristalina em sua mente. Portanto, ajude o universo a te ajudar. .
  
  Dica 2- Não mate-se de estudar na véspera da prova. .
  Essa é uma dica fundamental, principalmente para os que não conseguirem seguir a dica número 1.
  
  Se você não estudou nada até a véspera da prova, não espera conseguir estudar tudo em 1 hora antes da prova, né? 
  Seja sincero com você mesmo, não se cobre tanto e assuma a responsabilidade dos seus atos. "Não estudei por N motivos e ponto." Não importa o motivo, o importante é você assumir a responsabilidade. Sem vitimismo, coitadismo ou desespero. Não busque desculpas, busque soluções. 
  Uma tentativa é: faça um breve resumo dos principais pontos de cada aula, nada muito extenso. No máximo uma folha de rascunho com toda a matéria da prova. Isso mesmo. Não é uma folha de rascunho para cada aula, é uma folha de rascunho com toda matéria. 
  Isso vai fazer você priorizar as informações mais relevantes e ignorar outras que vão acabar confundindo você na hora da prova.
  
  Aí, assim que começar a prova, o que você faz? Arruma logo um canto da prova pra escrever tudo aquilo de importante que você estudou no seu resumo. Isso vai ajudar a te deixar seguro para ir "consultando" com calma suas informações ao longo da prova. 
  Se leu até agora, não deixa de ler a última dica! .
  
  Dica 3- E por último, porém não menos importante, pergunte-se: "O que de pior pode acontecer se eu for mal nessa prova?" Essa é a dica que eu mais gosto, e que nunca ninguém me deu. Tive que aprender sozinho mesmo e tô aqui repassando pra vocês. E gosto dela pra vida! 
  Por muitas vezes deixamos de fazer algo com medo do que pode acontecer, não é verdade? 
• Poderia citar inúmeras frases pra contextualizar isso, mas vou citar a do grande Sêneca: "Sofremos mais na imaginação que na realidade." Grande verdade! O medo de perder nos impede de ganhar. 
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• Já vi vários alunos desistindo de fazer prova, desistindo de apresentar TCC ou coisas do tipo, simplesmente por medo de uma nota ruim ou uma reprovação. 
• Aí eu pergunto novamente: o que de pior pode acontecer? 
• Nessas situações que eu citei, a pior das hipóteses seria um zero bem redondo ou uma reprovação da banca, não é verdade? 
• E se isso acontecer, a vida acaba? É o fim do mundo? Você vai ser sacrificado em praça pública? Tenho certeza que nenhuma dessas coisas irão acontecer. 
• Portanto, não vale a pena sofrer e deixar o desespero tomar conta. Se tirar zero, tem a próxima prova. Se for reprovado no semestre, tem o próximo. Se não passar no concurso, terão outros. 
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• Passe a enxergar os problemas como oportunidades de crescimento próprio. Você vai ver como sua visão vai mudar completamente e novos horizontes vão se abrir. 
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• Resumindo então: prepare-se, foque nos pontos principais na véspera e pergunte-se: "O que de pior pode acontecer?" Boa prova!😉

@ensinoemfisioterapia

SENTIR DOR É BOM OU RUIM?

Uma das primeiras perguntas que faço aos pacientes com dor crônica ao iniciar o processo de educação em dor com base em neurociência (EBN) é: "Sentir dor é bom ou ruim?"  

E as respostas quase sempre -  pra não dizer sempre - são:

- "É muito ruim!"

- "É horrível!"

- "Como sentir dor pode ser algo bom?"

- "Deus me livre, queria eu viver sem dor!"

Essas respostas são totalmente compreensíveis, pois são dadas por pessoas que estão tendo suas vidas destruídas pela dor crônica. Pessoas que deixaram de trabalhar, de conviver com os amigos, de praticar seu esporte favorito, que dormem mal, que vivem estressadas, que não vivem um minuto do dia sem sentir DOR. 

Costumo dizer que os pacientes com dor crônica "assustam" os profissionais de saúde, especialmente os fisioterapeutas. A cada 10 frases, em 9 eles falam que sentem dor. Dói de manhã, dói de noite, dói quando eu ando, dói quando eu durmo, dói o tempo todo! Complicado, né?!

É nessa hora, que muitos profissionais que não entendem o "universo particular da dor crônica" pensam: "tô fora de tratar esse paciente, só reclama de dor." 

Nestes, falta-lhes EMPATIA e, muitas vezes, falta conhecimento mesmo. 

Para tentar entender um pouco melhor o que se passa com esses pacientes com dor crônica, vale um exercício simples para treinar a empatia:

Busque em suas "memórias dolorosas" uma situação que lhe causou muito sofrimento físico ou emocional. Buscou? Agora, se imagine vivendo com essa dor/sofrimento todos os dias de sua vida, dormindo e acordando com essa "companheira desagradável".

Qual é a sensação, é legal? Você se sente bem? Conseguiria levar sua vida normalmente? 

Acredito que não. Então, é mais ou menos assim que os pacientes com dor crônica vivem.

Só que convencer esses pacientes que a dor é sua amiga e não sua inimiga não é nada fácil.

Para isso, uma das formas que tento mudar essa percepção dos pacientes é usando parte do artigo "Painful memories", da brilhante Herta Flor. 

Segue abaixo o texto (traduzido e adaptado):

Um jovem toca uma panela quente. Os sensores de calor em sua mão percebem que a temperatura excede um limiar mínimo de segurança e ativa os receptores sensoriais na mão - como se ativasse um alarme. Em milissegundos, a informação é transmitida pelos nervos do braço e pela medula espinhal até o cérebro. O cérebro interpreta a informação recebida como dor, percebe que a mão está em perigo de ser queimada e ordena que ela se retraia. Os nervos motores da medula espinhal e do braço então transmitem esta ordem aos músculos, que se contraem e puxam a mão para longe da panela. Pronto, a mão agora está segura - alarme desativado.

Imagine se esse jovem não tivesse a dor como um sinal de "alerta" ao tocar a panela quente? Provavelmente ele faria uma lesão grave na mão, que poderia gerar consequências mais graves ainda.

Nessa hora, geralmente os pacientes respondem: "É, nesse caso a dor é boa."

Ninguém gosta de sentir dor, isso é fato. Mas, interpretar a dor como uma reação positiva/boa do nosso corpo e não como negativa/ruim, faz total diferença no combate a dor crônica. 

Se você conseguir mudar essa percepção do seu paciente, você tem grandes possibilidades de obter sucesso no tratamento.

Afinal, como dito pelo querido Augustus Waters - no filme a culpa é das estrelas - "A dor precisa ser sentida". 

A dor é inerente a vida. Mas, viver com dor, definitivamente não é legal. 

Então, respondendo a pergunta do título do texto: Sentir dor é bom!

Eu não gostaria de viver sem sentir dor, e você? 

MEDICAMENTOS PARA O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR AGUDA?

No mês passado, a American College Physicians (ACP) publicou um guia de prática clínica para o tratamento não-invasivo de pacientes com dor lombar aguda, subaguda e crônica.

E como já era esperado, eles recomendaram  que os pacientes com dor lombar aguda (duração inferior a 4 semanas) e subaguda (entre 4-12 semanas) devem ser tratados com terapias não-farmacológicas!

Dentre as formas de tratamento não-farmacológico, eles indicaram: calor superficial, massagem, acupuntura e manipulação vertebral.

Abaixo segue o resumo das principais recomendações:

Recomendação 1

Como a maioria dos pacientes com dor lombar aguda ou subaguda melhoram ao longo do tempo, independentemente do tipo de tratamento, os clínicos e os pacientes devem escolher tratamentos não-farmacológicos como: calor superficial, massagem, acupuntura ou manipulação espinhal. Se os clínicos ou pacientes desejarem utilizar o tratamento farmacológico, devem optar por medicamentos anti-inflamatórios não esteroides ou relaxantes musculares (nível de evidência: moderada). (Grau de recomendação: forte)

Recomendação 2

Para pacientes com dor lombar crônica, os clínicos e os pacientes devem inicialmente optar pelo tratamento não-farmacológico, por meio de exercícios gerais, reabilitação multidisciplinar, acupuntura, tai chi, yoga, exercícios de controle motor, técnicas de relaxamento progressivo, biofeedback com eletromiografia, terapia com laser de baixa intensidade, terapia cognitivo-comportamental ou manipulação espinhal (nível de evidência: baixa). (Grau de recomendação: forte)

Recomendação 3

Em pacientes com dor lombar crônica, que apresentaram uma resposta inadequada à terapia não-farmacológica, os clínicos e os pacientes devem considerar, primariamente, o tratamento farmacológico com anti-inflamatórios não esteroides e tramadol (analgésico) ou duloxetina (antidepressivo) como terapia secundária. Os clínicos só devem considerar o uso de opióides como uma opção, em pacientes que não tiveram sucesso nos tratamentos anteriormente mencionados e, somente, se os benefícios em potencial superarem os riscos para os pacientes em caráter individual (nível de evidência: moderada). (Grau de recomendação: fraca)

Nessas novas diretrizes da ACP, na minha opinião, a recomendação do tratamento não-farmacológico para pacientes com dor lombar aguda e subaguda é o fato mais relevante. 

Principalmente pelo fato de evitar efeitos tóxicos ao organismo, desnecessariamente. Pois como vimos anteriormente, a dor lombar aguda e subaguda tendem a ter uma evolução natural benigna, independentemente do tipo de tratamento.

Apesar de saber que, culturalmente, não é assim que as coisas funcionam no Brasil. 

Convencer um paciente a não tomar remédio quando ele está em uma crise de dor lombar aguda, não é nada fácil.

Ainda mais quando os pacientes já chegam com a prescrição do tal "diclofenaco de potássio", sem nenhum fundamento e, pior, sem nenhum benefício.

Infelizmente, no Brasil, o médico é quase sempre o primeiro profissional a ser procurado pelas pessoas que encontram-se com um quadro de dor lombar aguda. Raramente você vai ver um paciente buscar o primeiro contato com seu fisioterapeuta, massagista, acupunturista ou qualquer outro profissional não-médico. 

Ai o que geralmente acontece?

Ausência de um exame físico mínimo, prescrição de analgésico (oral ou venoso), solicitação de exames complementares, geralmente ressonância e radiografia (efeito nocebo associado) e, por último (que deveria ser a primeira recomendação), encaminhamento para a fisioterapia. 

Claro que nem todos os médicos (profissionais de primeiro contato) costumam agir dessa forma, seria leviano da minha parte dizer algo desse tipo.

Mas, na minha prática diária (principalmente na rede pública do RJ), é esse o cenário mais frequente.

Como resolver isso então?

Mudança de comportamento dos profissionais de primeiro contato - encaminhar os pacientes para os profissionais mais indicados -  e informação para os pacientes. 

A Organização Mundial de Saúde (OMS) diz que a dor lombar é considerada um problema de saúde pública, certo? 

Mas, por acaso, alguém já viu alguma campanha na TV passando informações de como as pessoas devem agir em um episódio de dor lombar aguda? 

Eu, nunca vi! 

E comercial do remédio "Advil" falando que ele é resolução de tudo que é tipo de dor, já viram? 

Toda hora!!!

Ai o que as pessoas com dor lombar aguda fazem? 

Passam na farmácia e compram o bendito Advil, porque receberam essa informação.......errada!

Falta informação para a população sobre saúde em geral, e com a dor lombar não é diferente. 

Esses, dentre outros, são alguns dos problemas que temos na hora de implementar algumas recomendações dos guias de prática clínica que são elaborados em outros países. 

Por isso, sempre você pegar um guia de prática clínica (guideline), é importante fazer uma "adaptação cultural", perguntando a si mesmo:

Essas recomendações são viáveis para realidade do meu país? 

É possível aplica-las no meu dia a dia?

Converse com seu paciente, explique de uma forma simples e objetiva, sempre com empatia, que eu tenho certeza que ele irá dar credibilidade a você e irá seguir suas recomendações. 

Segue o link do guia da ACP para os que quiserem ler na íntegra:

http://annals.org/aim/article/2603228/noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain-clinical-practice

Até a próxima!